医疗保险门诊统筹支付制度.ppt

服务内容 门诊服务内容分类多元交叉 服务提供者 门诊服务提供者组织体系复杂 目的：营利、非营利 所有制：公立、行业（单位）、社会、私立 级别：三级、二级、一级 功能：综合、专科 属性：医院门诊、诊所 医学领域：中医、西医 地域：城市、农村 形态：医院门诊、社区中心、社区、诊所、门诊部、卫生室、医务室、乡卫生院、村卫生室 专业：牙科、**慢性病、传染病、综合 行业：医疗机构、药店 服务结果 门诊服务结果多样性 门诊风险 门诊统筹的管理比住院服务面临更大的难度 从医疗保险的角度对门诊服务存在的经济风险进行定义比较困难 传统的思维，很难理解门诊的医疗保险风险 门诊风险 低收入人群的问题：没有钱看病（得到门诊医生的咨询和服务），可能导致巨大的健康风险和更大的经济风险 各种收入人群的问题：慢性病和门诊大病的治疗导致的长期经济负担 Fee: Charge or payment for professional advice or services, eg private teachers, doctors, lawyers, surveyors. 为专业性咨询建议或服务所索取或支付的费用，如私人教师、医生、律师、测量员等。 1、认识 门诊统筹的支付制度是由一系列政策、机制和管理构成的完整体系 既包括一个地区医疗费用和基金的总预算（部门支出预算），也包括按服务、按机构分类的分预算（购买预算） 既包括基金区分不同医疗服务采取不同支付方式的机制，也包括参保个人分担医疗费用的政策 既包括医疗费用发生后经办机构与监督管理措施挂钩的费用结算办法，也包括参保人员直接和间接结算的管理办法 1、认识 按人头付费的支付方式是门诊统筹支付制度的方向和重点，也是促进医疗卫生体制改革的重要机制 体现门诊服务功能特性，促进医疗服务建立科学合理的管理体系 体现医师服务的价值，促进医药分开和医师收入分配制度改革 体现医师的独立法人地位，促进医生从业和开业制度改革 体现医疗保险的团购功能作用，促进医药价格形成合理的机制 立足现实，建立诊疗费用和药品费用分开的支付方式和待遇政策，为探索按人头付费奠定基础 措施一、预算控制 对定点医疗机构进行医疗费用和基金支付额的预算控制 单个机构的横向预算和分类纵向的地区预算汇总结合 对单个机构的预算控制额，可以作为考核指标，也可以作为硬约束指标 地区总费用 或总基金 A医院总费 用或基金 B医院 C诊所、社区 药店 住院服务 门诊服务 地区住院服务 地区门诊服务 地区诊疗服务 地区药品服务 门诊服务 诊疗服务 药品服务 ****** 药品服务 诊疗服务 药品服务 诊疗服务 药品服务 措施二、差别的待遇支付政策 对在门诊发生的医疗费用，区分诊疗费用和药品费用，分别采取不同的待遇支付政策 诊疗费用：低起付标准，低比例共付标准，一次一付；设置年度个人累计自付额；使居民人人都看得起病 药品费用：高起付标准，低共付比例，一次一付；设置年度个人累计自付额；使绝大多数人的小额药品费用由个人负担，基金主要用于慢性病、大病的药品费用 起付标准和个人共付根据医疗机构级别拉开档次，促进到基层就医 对困难人群和老人进行倾斜 诊疗费用 药品费用 测算 门诊费用 每次就诊个人起付 年度个人起付总额 进入统筹费用 统筹分担90% 个人分担10% 诊疗 90 20 80 10 9 1 药品 210 30 120 90 81 9 合计 300 200 100 90 10 按平均每年人均4次就诊，人均年门诊费用300元 措施三、直接结算 病人直接与医疗机构结算个人自付费用 基金直接与医疗机构按月结算费用，并预留一定比例延迟结算，按费用预算、基金预算以及监督检查情况进行年度结算 其他措施 对病人就医实行分层定点管理 建立延伸到基层定点医疗机构的网络信息系统 建立定点医师管理制度 建立对重点药品、诊疗项目使用和高额费用病例的监督检查制度 谢 谢 * * * * * 博睿同信 * * * * * * * 医疗保险门诊统筹支付制度 熊先军 主要内容 认识门诊 门诊服务支付制度的国际概要 对我国门诊统筹支付制度的认识 主要内容 认识门诊 门诊服务支付制度的国际概要 对我国门诊统筹支付制度的认识 服务边界 门诊服务没有明确的边界 公共卫生服务 预防保健服务 健康体检 住院服务 门诊服务 就诊动机 门诊服务动机复杂无标准 主要取决于病人意愿 可以被诱导或教育 不存在标准的门槛 存在经济对需求的影响 门诊 有 医 嘱 无 医 嘱 咨 询 诊 治 有症状 无症状 综合 诊疗 西医 慢病 社区 一般 专科 药品 中医 普通 医院 急诊 门诊 结 果 无病 无明确诊断 明确诊断 无处置 继续检查 试验性治疗 药品处置 技术处置 住院检查 门诊检查 转科、转院