用实战经验再谈IABP——时机的选择与撤机的指征.ppt

用实战经验再谈IABP——时机的选择与撤机的指征 发展历程 1953年，Kantrowitz首先提出IABP的基本概念 1968年，首次在临床上使用IABP救活1例心源性休克的病人 最初IABP需外科手术切开股动脉置管 1980年经皮穿刺置管成功，IABP技术逐渐在临床广泛使用 心脏外科临床应用最为广泛的机械辅助循环手段 Case 1 患者，李X，男，54岁，ID：533998 术前诊断：冠心病 左主干+三支病变，糖尿病，高血压病 2012.05.04全麻off-pump下行CABG*3（LIMA-LAD，SVG-D、SVG-PDA） 术后第一天顺利脱机拔管，CTnI:3.330ng/ml 术后第一天晚上ECG改变CTnI:3.330ng/ml→57.457→116.682ng/ml 伴有血流动力学波动、乳酸酸中毒 ECG 如何判断与处理？ Case 1 诊断：围术期心梗（前降支近端） 及时地应用IABP辅助 积极抗凝、抗血小板治疗 动态观察，排除了再次搭桥的可能 CTnI:116.682→96.343→30.825→15.297 →7.042 →0.342ng/ml 血流动力学逐渐稳定，乳酸酸中毒纠正，病情得以恢复 IABP的作用原理 反搏治疗后的变化 冠脉灌注量增加 搏出量增加（EF↑） 心脏做功减少、氧耗降低 室壁张力下降 心功能改善 全身重要器官灌注增加 尿量↑ 乳酸酸中毒纠正 IABP在心外科的应用 高危冠心病手术术前应用（冠心病急性二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔等） CPB 脱机困难 手术期间难以控制的室性心律失常 心脏手术后心肌功能障碍、LCO、围术期心梗 过渡措施：VAD、ECMO、心脏移植 Septic shock 其他预防性支持 心外科具体指征 严重的左心室功能受损：CI＜2.0L/min/m2，EF＜30%，LVEDP ＞22mmHg MAP＜50mmHg LAP＞20mmHg CVP＞15mmHg 正性肌力药物用量大（多巴胺用量＞12μg/kg.min） 尿量＜0.5 ml/kg.h 末梢循环差，手足凉，中心与周围温差＞4℃ 精神萎靡，组织供氧不足，SvO2降低 时机的选择 IABP改善的更多是心肌缺血，而不是血流动力学失代偿 IABP辅助心功有限，临床一有指证，就应该尽早应用 避免过分地依赖正性肌力药物的调整 高风险CABG术前支持的适应症 左主干重度狭窄和右冠近端狭窄 心室功能减退(EF 35%) 心脏扩大 再次搭桥手术 AMI后早期 基础疾病严重（脏器功能损害） 术前IABP辅助组 CPB时间缩短，更容易撤机(ρ=0.001) 术后心功能恢复，CI增高更显著(ρ ＜ 0.001) LCO发生率降低(ρ＜0.001) 术后可以更早地撤除IABP (ρ=0.0002) 插管时间缩短(ρ=0.0211) ICU留治时间缩短(ρ ＜ 0.001) 住院时间缩短(ρ=0.002) 住院死亡率降低(6:1) 预防性使用而不是需要时再用 IABP能提高平均动脉压，提高冠脉血流再分布，增加局部缺血心肌的灌注 IABP术前应用可以减少心肌缺血，提高高危冠心病患者手术的疗效 其他高危心脏手术患者术前预防性使用 特别是Redo-CABG，术前IABP辅助，可显著提高疗效和降低费用 缩短1-2天的住院时间，减少费用：4000美元/病人 临床病例2 卜XX，男，61岁，病案号521395 术前诊断：心脏瓣膜病 主动脉瓣右冠瓣脱垂并重度关闭不全 心脏扩大（冠脉检查无异常） 2012.02.09在全麻低温体外循环下行AVR（生物瓣） 术后当晚无明显诱因出现室性早搏并迅速转为室性心动过速，积极处理后仍反复发作 CTnI:1.722ng/ml→14.664ng/ml 血流动力学波动、酸中毒 室速 ECG 二开手术 考虑围术期心梗 再次入手术室开胸探查后行CABG*2（SVG-LAD SVG-RCA） 放置IABP辅助 积极抗凝、心功能支持 病情随之好转 瓣膜病的支持 作用相对有限 对于冠脉灌注正常，IABP增加冠状动脉血供的作用有限 降低后负荷，减少心脏做功 IABP支持仅仅达到15％的心脏辅助 在瓣膜病IABP能够起到较好的作用，往往预示着冠脉有问题 围术期的心肌缺血或心梗 瓣膜置换术后低心排的应用 术前同时存在冠脉病变（临界病变） 体外循环时间长，心肌保护欠佳 体外循环脱机困难 冠脉进气 围术期冠脉栓塞（粥样斑块、微栓、左房血栓） 心肌顿抑 射频消融手术的影响 瓣膜患者应用注意 大剂量正性肌力药物无效的低心排 排除心脏压塞、瓣膜不匹配、急性瓣膜失功能等外科情况 术后ECG的动态变化 有无心肌缺血和心梗的定位诊断 术后特异性CTnI的升高 必要时急诊冠脉造影明确诊断 从桡动脉快速行冠