课件：冠心病心肌梗塞康复及二级预防.ppt

急性心梗存活和心室增大研究（SAVE） 1994年，随机双盲，安慰对照研究 评价梗死后3-16天开始，卡托普利在改善存活率和防止左心功能恶化的效果 平均随访42个月（24-60月） 2231例AMI，21-83岁，LVEF≤40%，但无明显心衰 卡托普利12.5mg Tid→50mg Tid 总死亡率相对危险减少19% 再梗死减少25% 治疗组副作用常见 中国ACEI治疗AMI随机临床试验 国内最大的临床研究，600家医院 入选14962名AMI患者 试验药物：卡托普利和对照组 观察时间30天 结果：前壁MI患者治疗组较对照组死亡率减少17% ACEI对冠心病心肌梗死患者的可能作用机制 心脏作用机制 心肌氧供与氧需维持平衡 降低心脏前后负荷 减少左心指数 交感神经活性减低 有利于再灌注损伤 血管保护机制 对平滑肌细胞中性细胞单核细胞具有抗增殖和迁移作用 改善和恢复内皮功能 防止斑块破裂 改善动脉顺应性和张力 抗高血压作用抗凝血作用 抑制血小板聚集 增加内源性纤维蛋白原溶解 ACEI的临床应用 应从小剂量开始，监测血压 应在MI24小时后开始应用 注意有无ACEI禁忌症及常见不良反应 前壁心梗、Q波心梗，若合并心功能不全、高血压时应早用 ACEI作为冠心病二级预防安全有效 二级预防血运重建: PTCA,CABG THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * * * ?-阻滞剂治疗心梗病人的临床疗效多个临床试验经分析结果 住院期间急性期治疗治疗从发病后数小时内开始，持续1-2周，显示对降低急性期死亡率及再梗死率等积极有效。 出院后心肌梗死二级预防治疗（26项研究20000病人）治疗从发病后数周至半个月后开始，持续1-2年，显示可显著改善病人长期预后，降低死亡率和再梗死发生率。 26项研究综合分析 p＜0.0001 ?-阻滞剂 N=10452 对照组 N=9860 RR 死亡率 827 （7.9%） 986 （10.0%） ↓23% 再梗死发生率 549 （5.7%） 693 （7.5%） ↓26% 心梗并发心功能不全治疗，从心梗后数周至数月后开始，持续一年左右，显示可显著降低死亡率和心功能不全恶化。 ?-受体阻滞剂（倍他乐克）治疗心梗后并发心衰病人的临床疗效 MERIT-HF临床试验 MI后并发心衰持续三个月以上 心功能分级为Ⅱ-Ⅳ级（NYHA分类） LVEF＜40% 病人接利尿剂及ACEI制剂治疗 研究方案：随机、双盲、安慰、对照 治疗药物：倍他乐克从12.5mg/日开始，逐渐增加至200mg/日 随访2.4年 MERIT-HF试验结果 倍他乐克 N=1990 对照组 N=2001 RR 总死亡率 145 （7.2%） 217 （11.0%） ↓34% 猝死 79 （4.0%） 132 （6.6%） ↓41% 两组不良反应比较 ?-阻滞剂 对照组 P值 心原性休克 3.2% 148/4681 3.0% 144/4697 NS 严重低血压 3.9% 315/8037 2.7% 212/7990 ＜0.01 A-VB 4.3% 266/6235 4.2% 256/6089 N HF 24% 699/2877 23% 660/2901 N 国内吴宁教授牵头八五攻关课题研究急性心肌梗死二级预防研究 北京地区协作组 平均随访18.8个月 阿替洛尔较对照组猝死发生率减少68% 依那普利较对照组猝死发生率减少32% ?-阻滞剂治疗心肌梗死的作用机理 减少心肌氧耗，改善心脏功能。交感神经活性↓、儿茶酚胺↓、心率减慢、收缩力↓、心室壁张力↓、舒张期灌注↑ 抗心律失常及镇痛。交感神经活性↓、 VF阈值↑ 缩小梗死面积，防止再梗、心脏破裂。心肌耗氧量↓、血压↓、冠脉血流↑、心肌收缩力↓ 临床上较理想指征病人 心绞痛发作与体力活动相关 伴高血压 心率快 梗死后心绞痛 紧张焦虑状态 快速型心律失常 ?-阻滞剂的禁忌症 支气管哮喘、肺部疾患、糖尿病、左心功能严重减退、抑郁症、缓慢性心律失常、周围血管疾病、低血压 ?-阻滞剂的临床应用（1） 从小剂量开始尤其HF病人应个体化 应熟记?-阻滞剂的副作用及禁忌症 长期应用?-阻滞剂不应突然停药 ?-阻滞剂的临床应用（2） 肾功能不全者选用亲脂性?-阻滞剂，如倍他乐克 肝功能不全者选用亲水性?-阻滞剂，如氨酰心安 肺部疾患者选用心脏选择性?-阻滞剂，但大剂量也可加重呼吸系症状 各种?-阻滞剂无明显差别 不同?-阻滞剂对心梗死亡影响 年龄 CHF CABG ASA EF 1年死亡率 2年死亡率 氨酰心安n=17411 73 11.6 7.8 89.5 48 8.1 13.4 倍他乐克n=44865 73 12.1 8.3 9