课件：骨科病历书写.ppt

骨科病历需特殊记录的要点—专科特殊检查 （1）颈部检查 例如： 颈椎活动的检查 分离试验 颈椎间孔挤压试验 臂丛神经牵拉试验 （2）腰背部检查 例如： 直腿抬高试验 拾物试验 仰卧挺腹试验 背伸试验 （3）肩关节检查 例如：搭肩试验（Dugas征）、肱二头肌抗阻力试验、疼痛弧试验、岗上肌腱断裂试验等。 （4）肘关节检查 例如： 腕伸肌紧张试验（Mill征）、叩诊试验、肘后三角与Hueter线 （5）腕和手部 例如：握拳试验、腕三角软骨挤压试验、舟状骨叩击试验、指浅屈肌试验、指深屈肌试验等。 骨科病历需特殊记录的要点—专科特殊检查 骨科病历需特殊记录的要点—专科检查方面 （6）骨盆检查 例如： 骨盆挤压试验 骨盆分离试验 骨盆纵向挤压试验 屈膝屈髋试验 髋外展外旋试验 梨状肌紧张试验 （7）髋关节检查 例如： 髋关节屈曲挛缩试验 髋关节过伸试验 “望远镜”试验 蛙式试验 下肢短缩试验 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 骨科病历需特殊记录的要点—专科特殊检查 （8）膝关节检查 例如： 回旋挤压试验 挤压研磨试验 抽屉试验 侧方挤压试验 浮髌试验 （9）踝关节检查 例如： 踝关节背伸试验 伸踝试验 骨科病历需特殊记录的要点—手术 （一）术 前 小 结 内 容 包 括： 1 . 术 前 诊 断 及 诊 断 依 据 主 要 病 史 、 检 查 2 . 手 术 适 应 症 , 指 征 3 . 术 前 准 备 情 况 病 人 的 准 备 、 手 术 组 医 师 和 特 殊 器 械 的 准 备 4 . 拟 施 手 术 方 案 及 具 体 的 手 术 方 法 病 人 对 手 术 耐 受 能 力 的 估 计 5 . 麻 醉 的 选 择 6. 对 术 中 、 术 后 可 能 出 现 的 问 题 及 防 治措 施 。 骨科病历需特殊记录的要点—手术 （二）术 前 讨论 要 求: 1 . 经 治 医 生 首 先 报 告 患 者 主 要 病 史 、 体 检 、 化 验 及 特 殊 检 查 的 重 要 发 现 ， 诊 断 依 据 ， 手 术 适 应 症 ，手 术 方 案 ， 手 术 中 可 能 发 生 的 问 题 ， 提 出 预 防 和 应 采 取 的 措 施 。 2.上 级 医 师 及 领 导 对 手 术 的 意 见 。 并 向 家 属 说 明 手 术 中 可 能 出 现 的 问 题 和 意 外 。 3.记录家 属 对 手 术 的 态 度 。 4.所 有 发 言 者 ， 其 姓 名 前 空 两 个 字 ， 发 言 内 容 接 姓 名 之 后 空 一 个 字 书 写 ， 不 另 起 一 行 。 5.主 持 者 根 据 讨 论 结 果 ， 做 出 小 结 并 决 定 是 否 手 术 及 术 者 人 选 。 骨科病历需特殊记录的要点—手术 （三）手术记录 内 容 包 括: 1. 一 般 项 目 患 者 姓 名 、 性 别 、 科 别 、 病 房 、 床 位 号 、 住 院 病 历 号 或 病 案 号 2 . 手 术 日 期 及 时 间 3. 手 术 前 诊 断 4. 手 术 名 称 5 . 手 术 后 诊 断 6 . 参 加 手 术 的 医 务 人 员 7 . 麻 醉 方 法 和 麻 醉 人 员 8 . 麻 醉 前 用 药 及 术 中 用 药 骨科病历需特殊记录的要点—手术 （三）手术记录 9 . 手 术 过 程 内容包括 : 病 人 体 位 、 皮 肤 消 毒 及 铺 巾 方 法 ; 手 术 切 口 、 显 露 方 法; 探 查 过 程 和 发 现 , 决 定 继 续 手 术 的 依 据 ; 手 术 的 主 要 步 骤 ; 所 用 缝 线 的 种 类 、 号 数, 缝 合 方 式 ； 引 流 材 料