课件：动静脉穿刺置管并发症及防治PPT课件.ppt

X片：在右侧颈内静脉导管推注76%泛影葡胺20ml，次日摄片造影剂呈不规则状在右肺中、下野，未见上腔静脉及心脏大血管显影。 请麻醉科和胸科会诊，认为导管在右侧壁层胸膜外间隙，若导管在胸膜腔，则胸片应有液胸表现，肋膈角变钝，而患者胸片示右胸肋膈角锐利，右肺影象较左肺组织模糊，故插管不进入胸腔。在壁层胸膜外间隙中抽出液1100ml淡红色乳糜样的液体后拔除插管。 动脉穿刺的并发症 一、血栓形成和动脉栓塞动脉穿刺留置动脉内导管引起血栓栓塞是最严重的并发症。桡动脉是动脉插管最常用的穿刺部位，动脉栓塞发生率为17%，肱动脉44%。手部缺血是桡动脉导管引起血栓栓塞的最严重后果之一，其中插管处远端皮肤缺血的发生率最高。 掌部皮肤坏死在所有桡动脉插管患者中的发生率为 0.5～3％，而在桡动脉血栓形成患者中的发生率为10％。血管造影和尸体解剖均证实，在桡动脉插管引起的血栓形成时桡动脉向皮肤供血的穿支可发生闭塞。 Johnson认为在冲洗溶液推注过程中，皮肤穿支如果剧烈开放就特别容易发生该并发症。应用较小动脉导管降低这种并发症发生率。 动脉栓塞发生的可能诱因有：1）置管时间较长；2）导管过粗或质量较差。3）穿刺技术不熟练或血肿形 成；4）重症休克和低心排血量综合 征、外周血流缓慢。 桡动脉插管导致血栓形成的发生率与留置导管的时间及导管占据血管腔的百分比有关。因此，由于女性动脉一般较男性为细，其动脉插管后动脉闭塞发生率较高。 Weiss和Gattiker认为 20G导管来说周长15cm的手腕是安全下限；细的手腕，桡动脉较细，宜选用较细的导管。导管的材料亦影响血栓形成的发生率。Teflon (聚四氟乙烯)导管引起的血栓形成远低于聚丙烯、聚氯乙烯或聚乙烯导管。 因此，在动脉穿刺时要注意避免血栓形成升高因素：留管时间大于20h；聚乙烯导管，而非聚四氟乙烯导管；间断冲洗，而非持续冲洗；18G导管，而非20G导管；女性患者；导管逐渐变细，而不是平直的；Allen试验异常。 桡动脉、足背动脉比较表浅，穿刺方便，易固定，操作简单，止血容易，不易产生严重的并发症，且一条血管可反复穿刺及连续使用。对于足背动脉或桡动脉较细弱、搏动微弱或高度浮肿者可考虑用肱动脉直穿，肱动脉位置亦较表浅，且搏动有力，命中率高。但此处穿刺要求技术熟练，最好能一次成功，不宜反复穿刺。 桡动脉穿刺并发症： 筋膜间隔综合征系肢体损伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内的进行性病变，即由于间隙内容物的增加，压力增高，致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血、坏死。 由于一次穿刺不成功，拔针后按压穿刺点不准确，腕部迅速肿胀，患者自述疼痛难忍，称为“手腕部筋膜间隔综合征”，给予布比卡因臂丛神经阻滞麻醉，硫酸镁持续冷湿敷，患肢制动，控制血压、营养支持等措施，观察治疗2-3日，疼痛、局部肿胀可消失，手及腕部功能可恢复正常。 脉搏血氧仪用于肢体血供检测的体会 拟检测肢体之拇（拇趾或患指）指夹上脉搏血氧仪探头，开机后观察SPO2及脉搏扫描波形，若SPO2≥95%，脉波清晰，表明肢体血供良好。对拟行动脉置管者再同时压迫桡、尺（足背）动脉，SPO2及脉波立即消失，然后仅压迫桡（足背）动脉，若SPO2脉波恢复并持续1min以上，表明该肢体侧支血供良好，否则换另一肢体重检。 这一方法可判断肢（指）体本身或血管侧支供血供氧状况，避免人为误差，应用SPO2监测具有操作简便、无创、快速、正确等优点，即使在穿刺过程中也能连续监测，在一定程度上，可代替Allen试验。 二、感染 1、局部感染 2、全身感染 1、局部感染  用于动脉监测的导管可以成为局部和全身感染的来源，尤其是放置时间较长时。留置导管数天后，穿刺点局部感染最常见的微生物是表皮葡萄球菌。Pinella 等研究显示，插管 1天后局部感染的机率为0，而留置导管5～7天后感染率上升到14%。 另一项对536名患者的研究表明，平均留置导管6天的患者细菌培养阳性率为4%。此外，动脉切开可显著地增加局部感染的危险。据报导，动脉切开插管超过4天者感染率达30%～39%。 2、全身感染 全身感染也是留置导管的一个潜在危害，通常是由于细菌通过不清洁的三通或压力换能器进入体内，偶而也是无菌操作不严格所致。 减少动脉置管后感染并发症的方法包括：插管时戴无菌手套；应用碘呋消毒，铺无菌巾单；尽可能采取经皮插管术；局部应用碘呋软膏；保留三通帽；每日检查穿刺部位，有下列情况时拔管：①局部变色、疼痛或有脓液形成；②病人有败血症表现(需进行导管培养)；③留管时间超过三日。