心血管疾病介入诊疗技术临床应用申请书.doc

PAGE — PAGE 2 — 心血管疾病介入诊疗技术临床应用 申 请 书 申请单位 主管部门 申请日期 年 月 日 陕 西 省 卫 生 厅 印 制 二○○七年八月 填 写 说 明 一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》。 二、本申请书应附如下资料： 1、医疗机构执业许可证复印件 2、医院评审证书或省级卫生行政部门文件复印件； 3、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等） 4、拟开展心血管疾病介入诊疗技术的执业医师和与拟开展心血管疾病介入诊疗技术相适应的其他专业技术人员名单及其专业履历； 5、与拟开展的心血管疾病介入诊疗技术相配套的设备目录、性能、工作状况说明及病房、血管造影室、ICU等相应配套设施情况说明； 6、心血管疾病介入诊疗技术临床应用操作规范及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、必威体育官网网址制度、档案管理制度、随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）； 8、近三年开展心血管疾病介入诊疗技术临床应用详细情况。 三、申请书各项内容必须实事求是，逐项认真填写。表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。 五、本申请书一式2份，打印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册，同时报电子文件1份 表1. 医疗机构基本情况 医院名称 地 址 邮政编码 类 别 综合性医院（ ）专科医院（ ）其它： 医院等级 （ ）级（ ）等 法人代表 联系电话 手机号码 联系人 联系电话 手机号码 编制床位 张 职工总人数 人 聘用人员 合同： 人 临时： 人 E—mail 住院人次(人次/年) 2004年 2005年 2006年 住院手术人次(人次/年) 2004年 2005年 2006年 门急诊人次(人次/年) 2004年 2005年 2006年 申请项目 心血管疾病介入诊疗技术临床应用 完善的技术规范和管理制度 建立□ 未建立□ 注：附技术规范和管理制度 表2. 相关专业科室设置情况 心血管内科 开展心血管内科工作时间 年 病区床位 张 三级医院重点专科 是□ 否□ 心血管外科 开展心血管外科工作时间 年 病区床位 张 三级医院重点专科 是□ 否□ 胸外科 开展胸外科工作时间 年 病区床位 张 三级医院重点专科 是□ 否□ 近三年开展心血管疾病介入诊疗病例情况 年份 开展 项目 病例例数 其中治疗性病例 例数 血管造影并发症 发生率 心血管疾病介入诊疗技术相关死亡率 2004 冠心病介入 导管 消融 起搏器治疗 先天性心脏病介入 2005 冠心病介入 导管 消融 起搏器治疗 先天性心脏病介入 2006 冠心病介入 导管 消融 起搏器治疗 先天性心脏病介入 近三年有无与心血管疾病介入诊疗技术有关的医疗事故 有□ 无□ 随访制度 建立 □ 未建立□ 血管造影室 放射防护条件 有□ 无□ 无菌操作条件 有□ 无□ 800mA,120KV以上心血管造影机 有□ 无□ 医学影像图像 管理系统 有□ 无□ 主动脉内球囊反搏器 有□ 无□ 急救设备和药品 有□ 无□ 重症监护室 达到Ⅲ级洁净辅助 用房标准 是□ 否□ 床位数 张 每病床净使用面积 平方米 空气层流设施 有□ 无□ 具备5年以上重症监护室工作经验的专职医师人数 人 具备5年以上重症监护室工作经验的专职护士人数 人 有创压力监测□ 心排量监测□ 血氧饱和度监测□ 人 员 基 本 情 况 心血管疾病介入诊疗技术负责人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 学 历 职 称 职 务 专 业 专 长 何时何地开始从事心血管疾病介入诊疗技术工作（专业简述中含培训经历）： 具备心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力的本院在职医师 人 经过心血管疾病介入诊疗相关知识和技能培训的、 与开展的心血管疾病介入诊疗技术相适应的其他专业技术人员