课件：胆总管结石护理查房94995.ppt

术前诊断及护理措施 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 体液不足：与长期禁食、呕吐有关 明确病人体液不足的原因，对症处理 1.禁食期间静脉补充 液体以维持水、电解 质平衡。 2.减少液体损失。 3.定期复查体重和血 生化指标。 患者生命体征平稳，电解质水平正常 术前诊断及护理措施 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 有营养失调的可能：与禁食、恶心呕吐疾病消耗等有关 患者营养能满足机体需要量 对禁食患者补充足够的热量，氨基酸，维生素，水，电解质，维持良好的营养状态。 患者营养能满足机体需要量 术前诊断及护理措施 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 焦虑：与缺乏疾病相关知识、担心预后有关 病人能了解疾病相关知识、焦虑感减轻或消失 1.给病人提供安静、舒适的环境 2.增强病人对疾病的了解，树立战胜疾病的信心 3. 耐心倾听病人诉说，查明原因并进行心理疏导介绍有相同疾病良好预后信息。4.卧床期间指导病人有效咳嗽、咳痰、教会病人深呼吸。 患者对治疗充满信心，焦虑感减轻 术前诊断及护理措施 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 舒适的改变：与腹痛有关 病人能准确表达腹痛的部位、性质、持续时间。 1 关心安慰病人，解释 腹痛的原因，帮助病人 选择舒适的体位。 2 给予腹部按摩，分散 病人对疼痛的注意力。 3. 嘱病人绝对卧床休 息，减少能量消耗，保 护病人安全。 4.遵医嘱给予解痉、止 痛药并观察用药后情况 。 患者腹痛较前减轻 术后诊断及护理措施 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 生命体征的改变：与术后出血，术中结扎血管线脱落等有关 病人生命体征平稳 1.卧床休息，吸氧监护 2.观察生命体征的变化并记录 3.观察腹腔引流管内引流液情况，术后早期若病人腹腔引流管内引流出血性液体增多，每小时超过100ml，或病人出现腹胀，面色苍白，血压下降等表现时提示有腹腔出血应立即汇报医师。 患者生命体征平稳 术后诊断及护理措施 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 疼痛：与手术切口、留置引流管多有关 患者切口疼痛较前好转 1.观察疼痛的部位、性质和持续时间。 2.理解同情病人帮助病人调整舒适的体位。 3.病人咳嗽时，协助其按压腹部伤口，防止腹压增大而增加切口张力，引起疼痛加剧。 观察伤口有无渗血、裂开现象。4.妥善固定引流管，避免堵塞。5.给予腹部、腰背部按摩，分散病人对疼痛的注意力。 必要时遵医嘱使用止痛药。 患者疼痛较前好转 术后诊断及护理措施 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 有引流管失效的可能：与引流管扭曲、受压、堵塞有关 引流管保持通畅，未扭曲、堵塞 1.妥善固定，保持通畅，注意无菌 2.定时挤捏，记录引流量及性质 引流管引流通畅 术后诊断及护理措施 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 清理呼吸 道低效： 相关因素 伤口疼痛、 咳嗽无力。 留置胃管。 病人呼吸道通畅 1.指导病人掌握正确咳嗽排痰技巧：取半卧位或坐位，先进行深呼吸，然后深吸气，按压伤口或使用腹带包扎伤口的同时用力进行几次短促咳嗽，将痰从深部咳出。 2.协助病人翻身，给予拍背助排痰。 3.妥善固定胃管，防止咳嗽时脱出。 患者能配合深呼吸，痰液能自行咳出 术后诊断及护理措施 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、留置胃管有关 患者皮肤完整，未受损伤 1.向病人家属说明预防皮肤破损，压疮的重要性。2.协助患者修剪指甲。保持皮肤清洁，温水擦洗。3.保持床单位清洁干燥。4.每日更换鼻贴，避免鼻粘膜受压，使用石蜡油棉签润滑鼻粘膜。 患者目前皮肤完整性未受损 术后诊断及护理措施 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 舒适的改变：与手术切口疼痛、引流管较多有关 病人能准确表达产生不适的原因。 1．关心安慰病人，解 释疼痛的原因，帮助病 人选择舒适的体位。 2．指导患者深呼吸及 一些分散病人对疼痛的 注意力。 3. 嘱病人绝对卧床休 息，减少能量消耗，保 护病人安全。 4.必要时给予止痛药并观察用药后情况 。 患者身体舒适 术后诊断及护理措施 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 潜在并发症：出血、胆瘘、感染 患者术后并发症未发生 1.加强病情观察（神志、体温、生命体征、切口敷料、腹膜体征及引流液的颜色、性质、量）2.加强腹部切口及各种引流管的护理，保护引流管周围皮肤。3.及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉酶等。加强营养支持。及时倾听患者主诉。有异常或者管路脱出，突然无液体流出，及时汇报医生 。 患者术后并发症未发生 术后诊断及护理措施 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 知识缺乏：缺乏术后及饮食保健相关知识 患者及家属了解术后饮食的、及康复的相关知识 1.