课件：神经外科麻醉.ppt

 第六节 脊髓手术的麻醉 脊髓手术 脊髓肿瘤（恶性肿瘤）脊髓受压脊髓外伤 脊髓肿瘤： 主要起源于脊髓的神经胶质细胞 多为恶性肿瘤 脊髓手术体位很重要，侧俯卧位 神经根刺激期 脊髓受压期 脊髓瘫痪期 病程分三个阶段 脊髓手术大多在全麻下完成，避免用琥珀胆碱，以防止血钾升高，严重时会导致心脏停搏。 脊髓损伤常是由于椎骨骨折．移位，造成完全性截瘫或不完全性截瘫，及早解决脊髓受压是保证神经功能恢复的首要措施。 谢谢大家 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 2．辅助呼吸：针对一些手术病人通气不足，可增进呼吸功能。3．过度通气：可使PaCO2降低，脑血管收缩，降当低颅内压，要注意PaCO2应维持在25mmHg以上为宜。PaCO2低于25mmHg时，由于脑缺血，缺氧引起血管舒张，PaCO2调节脑血流量的机制灵敏度降低 二．选择合理的呼吸方式 三．? 低温及控制性降压的应用 低温可使脑血流减少，脑代谢率下降，仅用于部分手术，我们一般不用其降低颅内压 控制性降压主要是为了减少手术出血，脑动脉瘤手术时用的多。 四．? 体位及手术操作的影响神经外科手术体位经常给麻醉带来困难，比如，动脉瘤手术时采取坐位。在坐位时易发生导管扭折，脱出或插入过深，应特别注意 ；还可能会发生空气栓塞。 五．? 严格掌握输血输液 神经外科手术，输血输液管理尤为重要 限制输液速度，但不应引起严重低血容量或循环不稳定。 不输含糖液，必要时输入胶体液以维持适当胶体渗透压，防止脑水肿。 [输入等渗含糖液即使血脑屏障BBB完整也会导致ICP升高。成年 非糖尿病患者手术时间﹤4h者，不会发生手术期低血糖，而即使术中不给于外源性葡萄糖，手术期间也可能会发生高血糖，因此不必输含糖液。] 术中应该严格记录病人出入量，出血较多时应输血；补液以胶体液为主，但大量输注时应考虑对凝血功能的影响。 六．? 加强麻醉期监测 常规监测血压．心电图．SpO2和呼吸 有条件的应监测CVP（中心静脉压） 有创动脉压，PETCO2，颅内压，脑电图等。 七．? 术后护理术后要保持呼吸道通畅，除特殊情况外，术后一般不保留气管插管，这样能使外科医生尽快地完成神经系统检查和术后病情评估。  第五节 几种常见颅脑手术的麻醉处理 一．颅脑损伤手术的麻醉处理 颅脑损伤 软组织开放性损伤 颅骨骨折 脑实质损伤 颅内血肿 术前CT扫描可做出鉴别诊断。颅脑损伤多为交通事故，伤情复杂多变，多为急诊入院，这样难以做到充分的术前准备。 颅脑损伤 可产生 急性硬膜外血肿 急慢性硬膜下血肿 出血性脑挫裂伤 一．颅脑损伤手术的麻醉处理 颅脑损伤病人的特点:1．病人处于昏迷状态 2．难以询问病史及受伤经过 3．且为饱食后受伤，易产生反流误吸 4．意识不清可使舌根后坠导致呼吸道阻塞引起二氧化碳蓄积 5．外伤累及丘脑下部，脑干及边缘系统，引起呼吸、循环、胃肠道功能紊乱及体温变化。 麻醉医师必须对病人详细检查，迅速对病人的全身状况及损伤程度进行全面了解，综合判断，以决定麻醉选择。 一．颅脑损伤手术的麻醉处理 昏迷指数（GCS），评估病人昏迷程度的指标。 即Glasgow 评分 睁眼反应 4分：自然睁眼 3分：呼唤会睁眼 2分：有刺激或疼痛会睁眼 1分：对于刺激无反应 C分：肿到睁不开 语言反应 5分：说话有条理 4分：可应答，但有答非所问的情形 3分：可说出单字 2分：可发出声音 1分：无任何反应 T分：插管或气切无法正常发声 肢体运动 6分：可听指挥 5分：可定位疼痛位置 4分：疼痛刺激肢体回缩 3分：疼痛刺激肢体异常屈曲 2分：对疼痛刺激肢体异常伸展 1分：无任何反应 昏迷程度(GCS) 昏迷程度以三者分数之和来评估，得分值越高，提示意识状态越好，14分以上属于正常状态，积分≥8 时其预后较好，7分以下为昏迷， 3 ~ 5 时其预后不良。昏迷程度越重者的昏迷指数越低，3分多提示脑死亡或预后极差。 轻度昏迷：13-14分。 中度昏迷：9-12分。 重度昏迷：3-8分。 评分在7分以下的昏迷病人可直接进行气管内插管，这样可保持呼吸道通畅，也有利于清除呼吸道分泌物，若牙关紧闭，可借助肌松药完成气管内插管。 麻醉注意事项： 加强监测：颅内压超过30mmHg时，预后差 支持呼吸：充分给氧，避免CO2蓄积。 一．颅脑损伤手术的麻醉处理 　颅内高压处理： 药物降低颅内压 去骨瓣减压 脑脊液引流 控制躁动：用镇静药 一．颅脑损伤手术的麻醉处理 麻醉选择与维持： 　宜平稳，用异丙酚．依托咪酯．万可松.　 配合吸入。 低血压处理： 　输血．胶体液（羟乙基淀粉，复方右旋糖酐，聚明胶肽） 一．颅脑损伤手术的麻醉处理 并发症处理：有些病人