课件：腹腔镜手术的麻醉分享上传.ppt

* 并发症→体位致神经损伤 臂丛神经损伤：双上肢过度外展； 局部皮肤损伤：头低位时肩部支架处护理不当； 腓神经和股神经损伤：截石位。 * 并发症→术后疼痛 疼痛的性质： 强度弱，持续时间短，所需镇痛药量小 腹腔镜胆囊切除术后，病人多诉说上腹、肩部疼痛(术中刺激膈肌)； 头低位表现为头颈部不适； 术后腹腔内蓄积的CO2性疼痛。 * 并发症→术后疼痛 镇痛方法： 术前应用非甾类消炎药(NSAID)和鸦片类药物； 术中切口区和右膈下区合理应用局部麻醉药(0.5%利多卡因或0.125%布比卡因)； 术终尽可能地排空腹腔内CO2； 术后合理应用镇痛技术：病人自控镇痛技术(PCA)。 * 并发症→术后恶心和呕吐 特点： 发生率高(40-75%)，持续时间长； 鸦片类镇痛药能进一步加重恶心、呕吐。 处理： 应用得普利麻麻醉； 氟哌啶、东东莨菪碱和恩丹西酮； 术后胃肠减压； 术后镇痛技术中减少鸦片类药。 * 腹腔镜麻醉心得邓硕曾教授撰 麻醉能深又能浅，静吸复合很安全。 不用笑气用纯氧，全麻肌松是关键。 腔镜充气有上限，十四毫米勿过线。 头低脚高坡度险，麻醉一定要插管。 是否可以插喉罩，要看病情和经验。 呼吸频率稍加快，苏打石灰要新鲜。 膈肌上升阻力大，呼吸循环受牵连。 不仅注意SPO2，还要紧盯CO2曲线。 * 胆囊手术头高位，胃里胀气不好办。 心率低于六十次，迷走反射有风险。 静脉止血要彻底，防止CO2气栓塞。 术前尿少很常见，原因有待去钻研。 补足生理维持量，先胶后晶防失血。 呼吸阻力如过高，皮下气肿早发现。 气体栓塞有先兆，CO2曲线会衰减。 肺栓塞要早诊断，防止心脏出意外。 术后清醒早拔管，镇痛镇静保平安。 * THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * 病理生理变化→循环功能改变 人工气腹与心律失常： CO2气腹后引起的高碳酸血症、交感神经兴奋及血中儿茶酚胺分泌增加，血压升高，导致心肌耗氧增加诱发心律失常。 术中牵拉腹膜及相关操作诱发引起的迷走神经张力增高； 麻醉过浅； 术前应用β-受体阻滞剂及气腹引起气栓也是引起心律失常的重要原因。 表现为心动过速或心动过缓、室性早博，甚至室颤，心博停止等。 麻醉前没有心律失常的，气腹术中不发生严重心律失常，如果突然发生恶性心律失常，要考虑气栓形成的可能。 * 病理生理变化→循环功能改变 气腹使高危病人的心功能进一步恶化： 研究发现ASAⅢ-Ⅳ或合并心脏病的高危病人，对循环功能的影响主要体现在动脉压、心排出量和体循环阻力等方面。术前存在血流动力学异常，气腹后CO严重下降，甚至引起心跳骤停。术中监测右房压和PAWP作为判断心脏充盈的指标已不可靠。 术前适当的容量治疗，选用血管活性药物，可减轻血流动力学波动，改善心脏低排。 充血性心力衰竭常发生气腹术后早期1小时内，术后加强监测和积极治疗。 * 腹腔镜手术概述 CO2气腹的病理生理改变 手术体位的病理生理改变 腹腔镜手术的麻醉管理 腹腔镜手术的并发症 * 手术体位的病理生理改变 常见体位： 头低位 常用于下腹部腔镜手术 头高位 常用于上腹部腔镜手术 截石位 常用于妇科、泌尿腔镜手术 * 体位改变→循环功能变化 一般观点： 头低位有利于心血管系统功能的稳定（增加静脉血液回流，增加心排血量） 有研究发现： 头低位不见得给循环带实质性的好处（头低位时心室充盈压升高，刺激颈动脉窦和主动脉弓压力感受器反射性引起心率减慢和外周阻力下降。特别是对低血压和低血容量患者不利） 截石位：下肢静脉血淤积，气腹后进一步加重下肢静脉血回流。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * 体位改变→循环功能变化 文献报道，采用TEE研究不同体位下患者心功能及血流动力学变化 结果表明：无论患者处于何种体位，气腹后患者MAP、CVP、MPAP和SVR等均显著升高。 * 体位改变→呼吸功能变化 头低位加重对膈肌的挤压，肺容量减少，功能残气量、肺总容量和肺脏顺应性降低，严重时可干扰肺内气体交换，甚至引起肺不张。 头高位有利于呼吸功能维持。 麻醉时机械通气，单纯体位改变对呼吸功能无明显影响。 * 腹腔镜手术概述 CO2气腹的病理生理改变 手术体位的病理生理改变 腹腔镜手术的麻醉管理 腹腔镜手术的并发症 * 腹腔镜手术的麻醉管理 麻醉原则：快速、短效、安全，能解除人工气腹的不适，手术麻醉后能尽早恢复其正常活动。 麻醉选择： 气管插管全麻 椎管内麻醉 局麻 * 麻醉管理→局部麻醉 适应症：只适于短小手术；诊断性检查 优点：恢复快，术后恶心、呕吐发生率低，血流动力学稳定，并发症能早期发现； 缺点：精神紧张、疼痛、病人不配合手术； 特点： 常规复合静脉镇静； 需要手术者－麻醉医师－护士密切配合； 要求IAP尽可能低。