课件：压疮创面处理.ppt

* Ⅳ期压疮 全层皮肤缺失，存在广泛组织坏死，累及肌肉、肌腱、骨骼，常见潜行和窦道 鼻梁、耳廓、枕部和足踝等处没有皮下组织，溃疡可能是浅层的 压疮创面 的处理 不可分期压疮 全层皮肤缺失，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖 只有彻底清创后才能测量伤口真正深度，否则无法分期 压疮创面 的处理 可疑深部组织损伤 局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱（充血性） 伴有疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖 即使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃 压疮创面 的处理 压疮分期 分期 定义 Ⅰ期 完整的皮肤下出现局部不可变白的红色，通常在骨隆突处。深色的皮肤可能看不见变红的情况，但其肤色或许与周围的皮肤不同。 Ⅱ期 表皮及部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的，红色或粉红色基地的开放性浅层溃疡。也可表现为表皮完整或破开/破裂的满含血清的水泡。 Ⅲ期 全层皮肤缺失，伤口可见到皮下脂肪组织，但未达骨骼，肌腱或肌肉。也许存在腐肉，但不遮蔽组织破损的深度。潜行、坑道亦可存在。 Ⅳ期 全皮肤层缺失，并包括暴露的骨头、肌腱或肌肉，腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现。常有潜行、窦道的存在。 无法分期 全皮肤层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖及或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在伤口基底。 怀疑深部组织损伤 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡。与周围组织比较，这些受损区域的软足足可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或发冷。 压疮创面 的处理 皮肤受损的原因 伤口持续的时间 影响伤口愈合的因素 压疮创面 的处理 压疮的评估 （一）患者的全身情况评估 1.是否合并其他疾病，如：糖尿病、肾脏病、心脏病等 2.评估患者的活动能力，是否存在强迫性体位 3.评估患者的感觉能力，是否存在温度觉、痛觉、压力觉丧失 4.评估患者的排泄能力，是否存在大小便失禁 5.特别重视对患者营养状况的评估，可通过皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断营养状态。 压疮创面 的处理 压疮的评估 （二）评估溃疡情况 2.伤口部位：若患者存在糖尿病病史，且溃疡位于足部时诊断为糖尿病足溃疡，而不是压疮。 3.伤口局部情况： 基底颜色、形状（颗粒状、纤维化、坏死状） 伤口部位，面积，及深度（是否有窦道、潜腔形成） 伤口边缘 伤口分泌物的特点（类型、量、颜色、粘稠度、气味，与伤口底部的依附性） 伤口疼痛 4.评估伤口是否感染：当伤口基底覆盖坏死状物质/伤口基底肉芽水肿、浮松/伤口分泌物为脓性/伤口周围皮温增高/伤口疼痛。则考虑感染。 5.伤口局部微循环情况： 毛细血管充盈试验 皮温检测 局部氧分压检测 激光多普勒成像。 压疮创面 的处理 压疮创面 的处理 治疗方案 （一）减压支持面的使用 减压支持面（Pressure-relieving support surfaces）是为压力的重新分配、管理组织负荷、改善微循环而设计的。将原本集中于较小面积的身体压力尽可能的分散在更大的面积，使局部压力降低，通过降低或减少组织表面的压力来预防压疮或促进压疮的愈合。分为两类：低技术含量的减压支持面和高技术含量的减压支持面。 （二）伤口处理 伤口冲洗、伤口清创、辅料应用、外科治疗（扩创术、植皮术、皮瓣移植术等） 辅助治疗（负压封闭引流、高压氧舱疗法、光照疗法等） （三）营养支持 （四）功能锻炼：主动运动和被动运动 压疮创面 的处理 局部保护：保护膜 增强皮肤营养，有效保湿（赛肤润） 加快修复、增强抵抗力 显著改善微循环 敷料：水胶体敷料、泡沫敷料（适于消瘦患者）、透明薄膜 压疮创面 的处理 小水泡（2cm） 大水疱（2cm） 压疮创面 的处理 Ⅱ期压疮---水疱的处理 应减少摩擦，防感染，让其自行吸收 贴水胶体敷料或泡沫敷料 更换时间：5-7天（无脱落、渗漏时） 消毒—水疱低位剪一小缺口---贴方纱/棉垫或贴泡沫敷料 方纱/棉垫：更换时间qd或qod； 2-3天后更换水胶体敷料或泡沫敷料 水疱破溃，按照浅表溃疡处理原则处理 伤口渗液少---水胶体敷料；更换时间5-7天 伤口渗液多---藻酸盐敷料（需二级敷料）、泡沫敷料 泡沫敷料：更换时间：视渗液情况，开始2-3天，后5-7天 小水泡（2cm） 大水疱（2cm） 压疮创面