课件：妇产科护理品管圈.ppt

编 号 “查对”不严格导致护理不良事件 圈员打分情况 总 分 备注 鱼骨图中要因 图中小要因 圈员1 圈员2 圈员3 圈员4 圈员5 圈员6 圈员7 圈员8 1 护士因素 护士责任心差 2 1 1 2 3 1 2 1 13 2 二人核对不到位 2 3 3 2 3 2 3 3 21 1 3 核对方式不规范 2 2 2 2 2 2 3 2 17 4 4 形成定向思维 2 3 3 2 3 3 3 2 21 1 5 药物因素 听似、看似、易混淆药物 1 2 2 2 3 2 2 3 17 4 6 环境因素 操作间内交谈 3 2 2 1 2 3 2 3 18 3 7 不同时间补液分置区域不明显 1 2 2 1 2 2 2 2 14 8 工作繁忙程度 2 2 3 3 3 2 2 2 19 2 9 患者因素 注意力分散至新生儿 2 2 2 2 2 1 2 2 15 5 10 患者陪护及探视人员过多 2 2 3 3 2 3 2 2 19 2 注：重要3分、一般2分、不重要1分：根据“80/20”原则选择5项 原因分析 改善前 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 目标设定 降幅达61.2% 对策拟定 原因 对策 负责人 监督人 完成时间 二人核对不到位 制定护理查对表； 规范二人核对工作流程； 核对后输液卡签姓名； 魏艳会 徐莉 2014-4 定向思维 科内定期抽查、演练； 保持工作警惕性； 于为为 孔艳丽 2014-5 工作流程执行不到位 考核各班流程掌握情况； 计入奖金考核； 宋函芮 李娜娜 2014-6 药物因素 易混药物及时传达知晓； 建立高危药物考核表； 单莹莹 王璇 2014-7 对策实施之护理查对表 项目 考核内容 分值 缺陷记录 服药、注射、输液查对 ★三查七对 三查：操作前查、操作中查、操作后查 七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间 5 ★摆药品前查药品的质量，有无变质，瓶身有无裂痕 5 ★查有效期及批号，如不符合要求或标签不清不得用 5 ★同时使用多种药物时注意药物的配伍禁忌 5 ★摆药后必须经第2人核对后无误方可执行 5 ★易致过敏的药物，用前应问病人药物过敏史，使用毒、麻、限药时要反复核对，用后留安瓿 5 ★发药或注射时，如病人提出疑问时，应及时与医嘱核对，核实后方可执行，必要时与医生联系 5 科室： 检查日期： 样本量： 得分： 对策实施之高危药考核表 项目 考核内容 分值 缺陷记录 易混淆药品 ★建立病区《看似、听似、等易混淆药品目录表》 5 ★护理人员知晓本病区易混淆药品目录 5 ★单独分开放置，不与其他药品混放 5 ★相似大型输液分开、分层放置并标明警示标识，注意区分 5 ★新增易混淆药品领回后及时摆放，使用中做好标识 5 科室： 检查日期： 样本量： 得分： 检查者： 改进措施——护士方面 1、利用多种形式加强培训，加强责任心教育 2、规范执行操作流程，核查患者身份，督导护理核心制度落实 3、落实责任包干，全人全程护理到位 4、注重护士素质提高，避免工作定向思维 5、责任护士加强健康宣教 改进措施——药物因素 1、将听似、看似、易混淆药品分开区域放置 2、将科室听似、看似、易混淆药品制作比对图片或比对卡放置在护士站醒目位置，并将其纳入新护士、实习进修生入科培训中 3、将此类药物信息反馈科护士长——护理部，请护理部定期与相关部门沟通 改进措施——环境方面 1、将同名