课件：风心病护理查房.ppt

病史介绍 入院前5天，患者受凉后感心累气急加重，稍行走即感症状明显，间断咳嗽，无明显咳痰，双下肢水肿明显，无明显夜间阵发性呼吸困难及高枕卧位，无咯血及咯粉红色泡沫痰，为求治疗入院，门诊以“风湿性心脏病 心衰”收入我科。 诊断： 1风湿性心脏病 心脏长大 心房纤颤 三级心功 二度心衰 2 肺部感染 3 脑梗塞后遗症 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 查体： T:36.5℃ P：70次/分 R：20次/分 BP：117/77mmHg 病员形体偏瘦，表情淡漠，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉充盈。双肺呼吸音低，闻及散在湿鸣，无明显哮鸣。心界略大，心率98次/分，心率不齐，快慢强弱不等，可闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。脉搏短绌。双下肢关节以下中度水肿。右侧肌力3-4级，肌张力正常，生理反射存在，病例翻身未引出。 住院期间病程记录(5月15日-5月19日) 检查记录： 颅脑、胸部平扫：左侧额颞叶及左侧基底节区脑软化灶可能性大。中脑双侧大脑欠对称，左侧缩小。双肺改变考虑肺淤血、肺水肿并发肺部感染可能。心脏明显增大，心包增厚并少量积液，冠状动脉及主动脉壁钙化，肺动脉明显增粗。 检查记录： 心电图提示：心房颤动 BNP提示：163.55pg/ml 电解质钾提示：2.44mmol/l 血气分析：PH 7.5 PCO2 32mmHg 氧分压 73mmHg，下降。 血常规提示：中性粒细胞百分比83.9% 升高 ，淋巴细胞百分比8.8% 下降。 糖化血红蛋白8.7%升高 诊疗计划 内科护理常规 ，病重留陪伴，吸氧，心电血压监测，予以极化液，环磷腺苷葡胺营养心肌强化对症，异舒吉扩冠减轻心脏负荷，头孢呋辛抗感染，灯盏花改善循环，口服利尿剂利尿减轻心脏负荷，步长脑心通改善心脑代谢。完善血常规，CRP评估感染情况，完善BNP了解心衰情况，完善凝血功能了解有无异常，评估是否可上抗凝药物，完善肝肾心肌酶学电解质，完善心电图，心脏彩超评估心脏病变，完善胸部CT、腹部彩超。患者风湿病，随时可能出现心衰加重，严重出现栓子脱落，引起其他部分栓塞性疾病，病情重。 诊疗计划 5月15日接检验科电话通知：K：2.44mmol/l，立即予以口服氯化钾20mlTid 5月17日复查电解质3.7mmol/l， 监测病员空腹血糖及三餐后血糖变化提示均升高，糖化血红蛋白升高。 5月19日病员诉大便干，予以开塞露对症治疗，根据心电图、胸部CT结果，给予地高辛强心。 现提出以下护理诊断 1活动无耐力 与心律失常致心排血量减少、组织缺血缺氧有关。 2潜在并发症：栓塞 与长期卧床及动脉栓子有关 3有电解质失衡的危险 与全身肌无力有关 4有皮肤完整性受损的危险 与双下肢水肿、长期卧床有关 5焦虑 担心自己的愈后恢复情况 6知识缺乏 患者缺乏获取疾病相关知识的信息来源 一 活动无耐力 诊断依据：活动时心累、气促、心悸不适 护理目标：病人能做自己力所能及的活动 护理措施 ① 评估患者过去和现在的活动型态 ② 鼓励病人在床上进行主动或者被动的肢体活动 ③ 与病人及家属制定活动目标和计划 ④ 如病人在活动中或者活动后出现心悸，心前 区不适，呼吸困难，头晕眼花，出汗，疲乏 等现象时，应停止活动并休息 ⑤ 在病人活动耐力可及的范围内，鼓励病人尽 可能自理 护理评价：患者轻度活动时未出现胸闷， 气促 二 有血栓脱落的危险 护理依据：胸部CT提示冠状动脉及主动脉壁钙化 护理目标：尽量减少血栓脱落的诱发因素 护理措施： （1）病情观察 （2）休息与活动 （3）遵医嘱用药：如抗心律失常、抗血小板聚集药 护理评价：未出现血栓脱落 三有电解质紊乱的危险 诊断依据：血清钾2.44 mmol／L 护理目标：维持水电解质在正常范围之内 护理措施： ①严密观察患者生命体征变化并电解质 ②积极消除诱因，瞩患者抬高双下肢，减轻双下肢水肿 ③饮食护理 ④遵医嘱用药：静脉或口服补钾. 护理评价 血清钾3.7mmol/L 四 有皮肤完整性受损的危险 诊断依据：体质虚弱须长期卧床 护理目标：病人住院期间无皮肤破损 护理措施： 1 观察皮肤情况，有无长期受压、破损 2 保护皮肤，保持皮肤清洁干燥 3 一旦发生压疮，积极按压疮进行护理 护理评价：病人住院期间皮肤完好，无压疮发生 五 知识缺乏 诊断依据：患者缺乏获取疾病相关知识的信息来源 护理目标：知道疾病的相关知识以及自我监测药物不良反应的方法 护理措施： ①告诉患者有关二尖瓣狭窄的病因以及发病机制，临床表现 ② 告知患者正确服用口服药，并对药物的副作用学会自我