课件：常见心脏手术及术后处理PPT课件.ppt

心脏手术后的几个顽症 血管麻痹综合征 （vasoplegic syndrome，distributive shock，catecholamine refractory vasoplegia，norepinephrine-refractory vasoplegia） 定义 术中或术后早期出现低血压并伴随正常或增高的心输出量，全身血管阻力、右心充盈压、肺毛嵌压降低，心动过速，补充液体后 症状无改善或改善不明显的一组综合征。 临床特点 较长时间的体外循环； 症状出现较早，往往在手术室或术后6小时可出现； 肢体末端毛细血管充盈正常，氧饱和度正常，但有少尿和低血压现象； 大量补充液体也不足以恢复血流动力学参数； 临床特点 需要数小时甚至数天使用大剂量缩血管药物； 经过缩血管药物支持后，如无明显改善，可能出现心输出量下降，进而发展成低心排、多系统器官衰竭； 血压对增加缩血管药物的剂量缺乏反应提示预后不良。 原因 体外循环导致的严重炎性反应； 扩血管物质释放； 亚硝酸盐水平增加； 内毒素作用。 治疗 目前尚无特殊有效的方法。 常用措施： 血管加压素； 去甲肾上腺素，剂量可达5ug/kg/min，可用数天，直至症状消失； 大剂量钙剂及糖皮质激素； 亚甲蓝（鸟苷酸环化酶抑制剂，2-3mg/kg）。 呼吸功能不全 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征 (acute lung injury，ALI /acute respiratory distress syndrome，ARDS) 简述 是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心原性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。 以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征。 临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫 。 肺部影像学上表现为非均一性的渗出性改变。 病因 通气功能障碍 术前病变（慢支、哮喘）、麻醉药物（肌松剂）对呼吸中枢的抑制、胸壁因素（创口疼痛、血气胸）、肥胖者、误吸哮喘等。 病因 肺微循环障碍 ①术前因素：肺动脉高压，肺毛细血管广泛病变。 ②术中因素：心脏手术、CPB引起的应激，微栓，大量库血输入，输液不当，心功能不全。 ③术后因素：电解质、酸碱平衡紊乱，缺氧，低心排处理不当。 病因 肺损伤 ① 术前因素：肺淤血，缺氧，感染。 ② CPB引起的肺损伤：激活全身性炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。 ③术后因素：感染，呼吸机使用不当（潮气量过大，高浓度氧），误吸。 诊断 ①临床表现：呼吸困难，发绀，神经系统症状，心血管表现。? ②辅助检查： 血气分析PaO250mmHg；PaO250mmHg伴有氧合指数PaO2/FiO2300 床边胸部X线检查（双肺弥漫性浸润表现） 处理 呼吸机支持?：适当提高吸氧浓度，选择最佳PEEP以恢复功能残气。 一氧化氮（NO）?：浓度（20-40）×10-6 ? 药物治疗：维持循环功能，抗感染，营养支持，防治并发症，外源性肺表面活性物质（PS）替代治疗，糖皮质激素，非甾体类抗炎药物（布洛芬、消炎痛），自由基清除剂和抗氧化剂（SOD、过氧化氢酶CAT、氨溴索），扩血管药物（NO、PGI2、PGE1），蛋白酶抑制剂（乌司他丁、西维来斯钠），化痰药物（N-乙酰半胱氨酸、氨溴索），免疫疗法 （拮抗内毒素治疗、抗细胞因子治疗、杀菌性渗透增加蛋白），抗凝治疗（活性蛋白C），磷酸二酯酶抑制剂（己酮可可碱、利索茶碱），血液净化，中医中药治疗。 谢 谢 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 手术方法 主动脉瓣置换术。瓣环过小者可选用环上瓣或无支架生物瓣，或行瓣环扩大术；升主动脉明显扩张者（狭窄后扩张）需同时行人造血管置换术。 术后并发症及处理 出血：输血，止血药物，手术止血。 室性心律失常：维持电解质及酸碱平衡，抗心律失常药物（利多卡因、可达龙）。 高血压：严格限制液体输入量；应用扩血管药物，以减轻心脏后负荷；利尿；尽量避免或减少血管活性药物（西地兰、多巴胺、多巴酚丁胺）的应用。 术后并发症及处理 心率过快：钙离子拮抗剂可以通过改善心肌顺应性而改善心室舒张功能，并可以通过减慢心室率而增加心室舒张时间，左心室舒张末容积及心排血量增加；β-受体阻滞剂可以减慢心室率，延长心室舒张时间，保障左心室足够的舒张末容积而改善心排血量。 冠状动脉、脑栓塞：相应处理。 后天性心脏瓣膜病