课件：非结核分枝杆菌肺病.ppt

可编辑 可编辑 反复双肺感染原因待查 病情介绍 患者，刘××，男性，74岁，以“咳嗽、咳脓痰、咯血9年，加重2周”为主诉于2012年7月16日入院。 既往史：30年前行胃大部切除术，长期进食少，明显消瘦。 9年前出现咳嗽、咳黄色脓痰，偶伴咯血痰，为痰中带血丝或血块，平均每月1到2口，偶有午后发热，体温达37.5-38.5℃，就诊于肺科医院行胸部CT（具体不详），痰结核菌培养及涂片找抗酸杆菌均阴性，诊断“继发性肺结核，支气管扩张伴感染”，正规抗结核治疗9个月（具体不详）好转。 2年来咯血较前增多，多时一天咯鲜血量约达100ml，较前频繁，仍咳嗽、咳黄色脓痰。反复就诊于肺科医院、省二人民医院及我院，胸部CT示“双肺支气管扩张伴感染，双肺陈旧性肺结核”，外院痰培养曾出现过铜绿假单胞菌2+到4+。 2011年6月22日患者症状加重住我院 2011年9月5日再次症状加重住我院，双下肺斑片状影增多 2012年4月29日再次症状加重住我院左舌叶、右中叶支扩周围炎症渗出影增多 每次住院均予静滴抗感染，纤支镜吸痰、肺泡灌洗，以及止血等治疗。曾使用过“头孢吡肟、阿莫西林舒巴坦、依替米星、帕尼培南倍他米隆、头孢甲肟、比阿培南、舒普深、哌拉西林他唑巴坦、异帕米星”等抗菌素。于我院住院期间均未培养出致病菌。 此次入院2周前受凉后出现咳嗽、咳黄色脓痰增多，咯鲜红色血丝痰，午后低热，体温升高达37.3-37.8℃，伴活动气促。 查体主要左肺呼吸音弱，右中下肺少许湿性啰音。 2012年7月16日此次住院双肺炎症渗出影明显增多。 血常规WBC11.16×109/l，N79.5％。 血沉75mm/h。 痰涂片找抗酸杆菌、血抗结核抗体、PPD试验均阴性。 动脉血气分析PH7.48 (FIO233％),PO276.6 mmHg, PCO230.2mmHg，AB22.8mmol/l，SB 24.8mmol/l，BE0.4mmol/l。氧合指数232。 T细胞结核斑点试验阳性 入院后先予比阿培南及异帕米星静滴抗感染。 7月18日即请福州市结核病医院会诊，考虑肺结核或非结核分支杆菌肺病可能。 2012年7月19日进一步纤支镜检查治疗：左主支气管、左肺舌叶及下叶各段支气管明显充血水肿，部分粘膜肥厚，见大量淡黄色脓性分泌物，右肺支气管粘膜充血水肿较左肺轻，无粘膜肥厚，右下叶外侧段及中叶，可见较多淡黄色脓性分泌物，予取分泌物培养。在左肺下叶灌洗，灌洗液送涂片找抗酸杆菌、结核菌培养+药敏+菌型鉴定、结核抗体、结核DNA。在右肺下叶外侧段行毛刷涂片找抗酸杆菌。分别在右肺下叶外侧段及左肺下叶后段夹取组织块各一块，送病理。 镜下所见 左肺下叶大量淡黄色脓性分泌物 右肺下叶外侧段大量淡黄色脓性分泌物 左肺舌叶支气管粘膜明显充血水肿 7月19日行纤支镜后予改用左氧氟沙星及异帕米星静滴。 灌洗液送涂片找抗酸杆菌，结核抗体、结核DNA均送福州市结核病医院结果均阴性。毛刷涂片找抗酸杆菌阴性。纤支镜吸取分泌物一般细菌及真菌培养未发现致病菌。 7月23日克拉霉素0.5 bid口服。 取活检病理结果提示慢性炎症。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 2012年7月27日治疗后双肺炎症渗出影明显吸收减少 2012年8月9日右肺下叶炎症渗出影进一步减少 8月4日复查血沉50mm/h，血常规WBC6.52×109/l，N69.5％。 纤支镜吸取分泌物及肺泡灌洗液结核菌培养20天后的口头报告阴性。 8月13日患者就诊于福州市结核病医院，予服用利福布丁、乙胺丁醇、克拉霉素、左氧氟沙星。 反复双肺感染原因 非结核分支杆菌肺病 非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria，NTM) 易感人群 不同人群对NTM 的易感性有差异。堪萨斯分枝杆菌、鸟分枝杆菌复合群可在免疫功能正常人群中感染，而免疫功能低下者如HIV 感染、肿瘤患者、长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂者更为易感，并可引起播散性NTM 感染。慢性呼吸道疾病如慢性阻塞性肺病、肺结核残余空洞、矽肺、支气管扩张、肺囊性纤维化等更易患呼吸道非结核性分枝杆菌感染。 实验室检查 细菌学检查 对疑为NTM 肺病患者可取痰液涂片作抗酸染色、痰液培养、支气管灌洗标本培养。如抗酸染色阳性，应培养后鉴定。如2～3 次培养为同一种NTM，即可诊断。对NTM 脑膜炎、血源性播散性NTM 患者可进行脑脊液、血液或骨髓培养。 病理学检查 对皮肤软组织NTM 感染、NTM 淋巴结炎可进行活组织病理检查。NTM 淋巴结炎病理学特征为肉芽肿性炎症，而类上皮细胞及朗汉斯巨细胞形成的结核结节少见，不伴有中心干酪样坏死。 分子生物学检查 选用NTM 的16S-23 SrDNA 基因间隔区序列(IGS)的PCR-限制性