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附件2:
乡镇卫生院示范中医科建设项目申报表
单位名称:__________市(县、区)_________乡(镇)卫生院(盖章)
单位负责人:
中医科负责人:
单位地址:
联系电话:
电子信箱:
自治区卫生厅中医药管理局
二○一○年六月
单位名称
批准设立的卫生行政部门
中心卫生院
□是 □否
核定床位
张
人员总数
人
中医科人数
人
中医诊室个数
个
中医诊室总面积
M2
中医医师数
人
中医科中医医师数
人
中 药 房
□有 □无
中药饮片
种
中 成 药
种
年中药饮片收入占药品收入比例
%
年门诊处方总数
张
门诊中医处方占门诊处方总数的比例
%
门诊中医处方数
张
其中:中药饮片处方
中成药处方
中医非药物疗法
(针灸理疗)处方
张
张
张
年门诊人次
人次
中医门诊人次
人次
日均门诊人次
人次
日均中医门诊人次
人次
开展中医药
服务种类
□中药□针灸□推拿□火罐□敷贴□刮痧□熏洗□穴位注射□热熨□导引
其它___________________________ 共___________种
中医诊疗设备
_______________________________ 共___________种
中医科特色病种
中医药在预防、保健、康复、健康教育、医疗、计划生育咨询及技术指导的作用
运用中医药方法开展
□慢性病、传染病预防□中西医结合防治慢性病一体化服务
□中风后遗症、肢残等疾病的康复□养生保健、食疗药膳、传统体育□农村常见病、多发病、慢性病治疗
在以下方面体现中医药内容
□农村居民健康档案□保健方案□健康教育处方和宣教资料
近3年有无违法、违规执业行为
近3年有无发生重大医疗事故
指导村卫生室中医药服务工作情况
中医科工作概况
县(市)、区
卫生局
审核意见
负责人签字 单位印章
年 月 日
市卫生局
审核意见
负责人签字 单位印章
年 月 日
自治区卫生厅
中医药管理局
审批意见
负责人签字 单位印章
年 月 日
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