急性脑血管病的治疗.ppt

急性脑血管病的治疗 北京世纪坛医院神经内科 张国平 目录 短暂脑缺血发作（TIA）治疗方案 脑出血诊治方案 脑梗塞诊治方案 卒中的类型 短暂脑缺血发作（TIA）治疗方案 诊断（一） 是否为卒中 TIA应符合如下特点 ①　起病突然； ②　脑或视网膜局灶性缺血症状； ③　持续时间短暂，颈内动脉系统TIA平均发作14分钟，椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时； ④　恢复完全； ⑤　常反复发作。 诊断（二） 区分颈内系统还是椎基底动脉系统 : 颈内系统TIA：偏身运动障碍；偏身感觉障碍；单眼一过性黑蒙；一过性语言障碍。 椎动脉系统TIA：眩晕；平衡障碍；吞咽障碍和构音不良；交叉性运动障碍和/或感觉障碍；猝倒。 诊断（三） 应鉴别的疾病 局灶性癫痫 复杂性偏头痛 晕厥 脑肿瘤 硬膜下血肿 低血糖 低血压 进行检查 颈动脉超声；TCD; 头、颈椎影像学检查：MRI,MRA， 心电图或动态心电监测，除外心源性原因 凝血及纤溶功能检查； 血脂和血糖的检查； 血液流变学检查 治疗（一） 抗血小板药物： 1、首选阿司匹林，开始每日75---300mg，两周后改为每日100mg。出现以下两种情况：（a.服用阿司匹林过程中仍有发作；b.因为消化道不良反应，病人不能耐受治疗）改为每日氯比格雷75mg或每日抵克力得250mg。2、丹奥80—160mg+ 40ml+0.9NS250m静点 1/日。 抗凝药 不主张常规抗凝治疗TIA。TIA抗凝治疗的2个适应症是：怀疑心源性栓子引起；既往大血管狭窄，症状频繁发作或症状发作时间超过平均时间（前组血管超过12分钟，后组血管超过8分钟）;法安明0.4ml皮下注射q.12h。 慢性房颤患者考虑使用华法令。 机械性心瓣膜存在是抗凝治疗的适应症。 治疗（二） 改善脑微循环 ： 凯时10ug入壶1/日，十天 ；克林澳160mg静点，1/日，7-10天 神经保护及营养剂： 门冬酸钾镁20mll静点，1/日，7-10天， 胞磷胆碱，o.5+0.9NS 250ml静点，1/日 7-10天， 银杏叶 VB1、VB12口服等。 中药： 银杏叶40ml+0.9NS250m静点 1/日； 血栓通2--3支+0.9NS250ml 静点，1/日； 丹红4支+0.9NS250ml 静点1/日； 苦碟子4支+ 0.9NS250ml 静点1/日； 选其一，共用10--14天，或根据病人症状缓解情况而定。 治疗（三） 危险因素的治疗： 高血压的治疗 高脂血症的治疗 纠正血流动力学异常，包括低血压 脑动脉狭窄的治疗 脑梗塞诊治方案 病情判断（一） 即刻抽血检查血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血五项。 心电图检查、血气分析； CT MRI fMRI(PWI, DWI) MRA 血管超声 心脏超声 DSA 诊断：根据上述检查帮助作出以下判断 病情判断（二） 诊断：根据上述检查帮助作出以下判断 脑梗死 大血管病变：指颈部大动脉或颅底较大的动脉硬化病变，造成血液动力学改变或者动脉至动脉栓塞引起的脑梗死； 小血管病变：颅内穿通动脉病变引起的腔隙性脑梗死；无明显意识障碍，单纯一个系统损害症状： 心源性脑梗死：由于房颤、风湿性瓣膜病、心室附壁血栓、心房粘液瘤等引起的脑栓塞； 其它原因引起的脑梗死：包括夹层动脉瘤、纤维肌营养不良、血液成分改变、血 血管炎、烟雾病等引起脑梗死； 治疗方案 （一） 建立静脉通道：0.9%N.S250ml+胞二磷胆碱0.5!!（自费） 患者平卧有助于脑的灌注。若无基底动脉、颈内动脉等大动脉主干闭塞引起血液动力学性梗死，患者的头部抬高１５－３０度； 维持气道通畅，严重患者可以经鼻给氧，２－４ml/min为宜，注意维持血压和心脏稳定； 治疗方案（二） 控制血糖，血糖达２００mg%或者１０mmol/L时应该使用胰岛素，维持血糖在正常水平，同时注意避免低血糖； 控制体温，38度以上应给予物理和药物降温； 有吞咽困难患者应在发病２－３天内插胃管，以维持机体营养需要和避免吸入性肺炎。完成吞咽评价和开始吞咽治疗； 维持水及电解质平衡 治疗方案（三） 动脉血压的维持 脑卒中的急性期，为了保证脑的灌注压，原则上不主张降血压治疗 。但是对于脑出血降血压治疗应该比较积极。 在发病第一个２４小时，维持血压在较高的水平尤为重要 既往有高血压的患者维持血压在１６０－１８０／１００－１０５mmHg水平； 治疗方案（四） 既往无高血压的患者，血压维持在１６０－１８０／９０－１００mmHg; 当血压高于２００／１１０mmHg时，可以考虑谨慎缓慢降压治疗，并且严密监测动脉血压、神经功能和意识改变； 降血压药物选择：以使用ＡＣＥＩ和?受体阻断剂为主； 口服药物建议