课件：规范血液透析过程中抗凝技术及技巧.ppt

无论肝素还是低分子肝素都需要体内抗凝血酶Ⅲ的存在才能发挥抗凝作用 各种原因（特别是存在大量蛋白尿、抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失）导致抗凝血酶Ⅲ缺乏、抗凝血酶Ⅲ活性低于50%的患者，肝素和低分子肝素的抗凝作用将明显降低 临床上对于合并大量蛋白尿的患者，如果应用常规剂量的普通肝素或低分子肝素不能获得满意的抗凝效果，且适当增加剂量后仍不能得到满意抗凝效果时，不要一味地增加剂量，而应急检血浆抗凝酶Ⅲ活性以明确原因。 血液透析应用抗凝剂需要注意的问题 由于普通肝素可增强抗凝血酶Ⅲ对凝血酶的直接抑制作用，明显延长活化凝血酶时间（APTT）和凝血时间（PT），而易于出血。因此，临床上具有明显出血或出血倾向的患者不宜采用 存在肝素诱发的血小板减少症发生的可能 合并心包炎的患者有诱发填塞的危险 肝素作为抗凝剂的问题 追加剂量的问题： 理论上肾功能不全时LMWH血浆半衰期为4～6小时，所以血液透析无需追加剂量 未与抗凝血酶Ⅲ结合的LMWH可被滤器清除，因此目前临床上经常采用的是在滤器前持续追加，这是不合理的。 LMWH作为抗凝剂的问题 检测的问题： LMWH的标准监测为检测血浆抗凝血因子Xa活性，建议无出血倾向的血液透析患者维持在0.5～1.0 IU抗Xa/ml；伴有出血倾向的血液透析患者维持在0.2～0.4 IU抗Xa/ml。抗凝血因子Xa活性往往不能即时检测，因此临床指导作用受限。 部分凝血活酶时间（APTT）不能反映LMWH的有效抗凝作用，APTT延长提示LMWH应用剂量偏大，患者有出血风险，此时应适当减量。 激活全血凝固时间（ACT）可用于普通肝素的监测和指导选择剂量，但并不适用于LMWH。 LMWH作为抗凝剂的问题 鱼精蛋白拮抗的问题： 鱼精蛋白仅能与具有16～18个糖链以上的肝素结合，不能中和小分子量LMWH的抗凝血因子Xa的作用，仅能中和LMWH制剂成分中普通肝素的抗凝血酶作用和较大分子量LMWH的抗凝血因子Xa的作用。 鱼精蛋白可完全中和LMWH引起的凝血时间延长作用，却只能中和25%～50%的抗凝血因子Xa作用。 LMWH作为抗凝剂的问题 血液净化过程中凝血级联反应活化主要发生在体外透析器和透析管路，产生的凝血酶随血流进入体内，才引起体内凝血活性增强。应用LMWH静脉注射时，血液透析管路和滤器的凝血活性强于患者体内的凝血活性，因此LMWH不符合理想抗凝剂的要求。 与普通肝素比较，LMWH引起脂质代谢和骨盐沉积异常以及出血倾向等副作用减少，但仍然存在肝素诱发的血小板减少症发生的可能。 LMWH作为抗凝剂的问题 医用枸橼酸钠制剂获得困难 代谢性碱中毒 高钙、低钙血症 高钠血症 枸橼酸钠抗凝存在的问题 阿加曲班主要在肝脏代谢，因此合并肝功能不全的血液透析患者不宜选择阿加曲班作为抗凝药物，因为此时阿加曲班半衰期明显延长而丧失其优点。 阿加曲班抑制凝血酶活性，但不阻滞凝血酶生成；且半衰期较短；因此阿加曲班抗凝治疗后存在凝血活性增强问题，不适于合并高凝状态和血栓栓塞疾病风险的患者 阿加曲班抗凝存在的问题 理想血液透析抗凝剂 确切的抗凝作用 不影响血小板功能 较短的半衰期，血液净化过程中不影响患者体内凝血状态，而血液净化结束后能被迅速代谢而失活 对脂质代谢无影响 来源充足、价格低廉 血液透析规范化抗凝治疗的重点 重视患者治疗前凝血状态的评估 熟悉各种抗凝剂的特点和禁忌 加强治疗过程中凝血状态的检测 实施个体化抗凝治疗 知识是基础，监测是前提，调整是保障 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * * 肝素 普通肝素（heparin）为分子量5000～20000 的粘多糖蛋白，具有大量的阴电荷。 肝素作 为抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的辅助因子，能增强 ATⅢ与凝血酶、活化型凝血因子Ⅸa、Ⅹa、 Ⅺa、Ⅻa和激肽释放酶结合，并抑制其活性；并且，在肝素存在下，ATⅢ可与Ⅶa结合，抑制组织因子/Ⅶa复合物的形成。因此，肝素在体内具有很强的抗凝活性。普通肝素的抗凝作用依赖于体内抗凝血酶Ⅲ的存在，是目前国内血液透析时最常用的抗凝剂。 低分子肝素（LMWH）： 分子量2000～12000，是普通肝素经化学或酶促方法解聚而成。 ATIII 五聚糖 标准肝素 Xa因子 IIa因子 低分子肝素 肝素和低分子肝素抗凝机制 7500 道尔顿% 2500 -7500道尔顿之间% 2500道尔顿% 肝素的分子量分布与功效 Nadroparin 速碧林 Enoxaparin 克赛 Dalteparin 法安明 Parnaparin 栓复欣 ardeparin tinzaparin CY 222 certoparin Heparin (PM) 普通肝素 普通肝素 15000 6000 5400 4500 抗因子Xa活性 抑制凝血酶的产生 PF4敏感性 白蛋白非