上等级标准及评价办法解读.ppt

上等达标办公室 2010.8.25 一、三级医院评审重点内容解读 二、JCI评审介绍 三、上等级实施方案（2010. 8月-11月） 四、项目评价时间表 临床药师 临床药师职责明确。参加ICU、血液病、肿瘤化疗、 危重患者的诊疗活动，并提供药学服务、书写药历。 为临床医师、护士、患者合理用药提供信息支持与 咨询服务。 检验 检验项目满足临床需要，提供 24 小时急诊检验服务，快速检验（POCT）应符合卫生行政部门相关规定和要求。 建立检验科与临床科室间定期有效沟通机制，公示沟通方式和途径，征求临床对检验结果的意见、建议，并及时有效反馈。 开展检验新项目及时通过沟通渠道向全院公示。 检验项目能保证疑难杂症的诊断。微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供支持。 放射 普通放射检查做到当天开单、当天检查、当天报告。急诊报告≤30分钟，门诊报告≤2小时，各种 造影、CT、MRI报告≤2个工作日。 建立疑难病例分析与读片制，有记录。 科室管理 科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用相关专业工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类专业技术操作SOP、疾病的诊治规范(或指南、路径)、质量与安全指标来确保医疗质量、安全，管理与定期评价服务质量，促进持续改进。 1.科室有完善的各项规章制度、岗位职责、诊疗规范（或指南）、操作SOP、疾病路径、重大疾病处置流程、质量安全指标。 2.科室的质量与安全管理团队，是以科主任、护士长与具备资质的人员组成（高年资医师、住院总或医疗干事等），有明确的职责与分工。 3.质量与安全管理团队能对科室人员定期开展质量与安全管理培训教育，使其能知晓、掌握与自觉执行质量与安全管理核心制度、人员岗位职责、诊疗规范、技术操作规范等。 4.运用适宜的评价方式与工具（可结合质量评价办公室制度的各种项目、标准），定期开展质量评价，有持续改进措施与效果的评价，评价结果上报相关职能部门。 5.制定一些重要的控制指标（如均次费用、药占比等），作为科室的质量与安全管理与评价的重点内容。 科室管理 6.定期评价执行某项重要制度的情况。（如首诊制度、会诊制度、主任查房制度、病例讨论学习制度等） 7. 有明确的差错报告和管理制度，实施不良事件无责上报制度，记录并定期整理分析，以期实现持续改进，不断完善。 8.制定一些统计指标，建立质量管理的数据库（如门诊人次、专项技术或专病诊治人数、大手术例数、重要术后并发症的发生例数、个人纠纷、投诉例数等），能运用数据表明质量变化趋势，质量的层次，指导改进工作。 9、有防范意外伤害事件的措施包括：跌倒、坠床、压疮、非计划性拔管、院内转运过程中管路滑脱，以及意识不清病人意外的防护。 10、有处理突发事件应急预案及能力：（包括：停电、火灾、猝死、误吸、输液反应、输血反应、输液外渗、躁动、自杀、针刺伤、医院感染暴发流行、重大意外伤害、大型抢救等）。 11、制定有明确的奖罚措施来对应上述管理与评价结果。 1、起源于“医院联合认证委员会”（JCAHO）。 1952年12月， 美国医疗界各个协会（ACS, ACP， AHA, AMA, CMA）联合组成了“医院联合认证委员 会”（JCAHO），致力于对美国医疗机构的评审。 2、1998年JCI成立——医疗机构评审联合委员会国际 部（JointCommission International，JCI）。 1999年提出国际患者安全和国际认证体系，开展 对美国以外医疗机构的评审。 3、由来自欧洲、亚洲、美洲、非洲的医疗、护 理、行政管理等方面国际专家组成；以改善 全球范围内患者医疗服务的安全与质量为宗旨。 4、是WHO认可的医疗认证机构，该项认证是医院 安全与规范化管理的标志。 【内容】 1）结合使用评审检查申请书中提供的信息； 2）追踪一定数量患者对医疗机构整个医疗流程的体验； 3）允许检察员检查医疗流程中一个或多个环节，或环节 衔接处的表现； 【具体包括】 1、与负责某患者护理、治疗或服务的工作人员一起审核患者的记录 2、直接观察患者治疗 3、观察用药过程 4、观察感染预防和控制问题 5、观察治疗计划的制定过程 6、讨论各单元内的数据利用 7、观察环境对安全的影响及员工在减低环境风险方面的作用 8、观察医疗设备的维护 9、与患者或家属面谈 10、考察急诊室时，检察员也会了解急诊管理并探讨患者流程问题 11、检查员可能会抽取二三份现用或存档的记录进行