课件：腹腔镜右半结肠癌根治术的解剖技巧.ppt

右半结肠癌根治术——结直肠中难度较大 腹腔镜结直肠癌手术的适应症 适应症：回盲部、升结肠、横结肠肝曲肿瘤 腹腔镜结直肠癌手术的禁忌症 相对手术禁忌：肿瘤大于6cm或与周围组织广泛浸润、腹部严重粘连、重度肥胖、急性梗阻或穿孔、心肺功能不良 禁忌症：全身情况不良、严重心肺肝肾疾患、凝血功能障碍 随着水平提高，适应症将进一步扩大 右半结肠—体位、站位（一） 头低、臀高、左倾、分腿屈膝——主刀位于两腿间，扶镜手于左侧，助手为右侧。监视器位于头侧、右方。 优点：解剖SMV顺手。 缺点：但术中需更换位置 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 右半结肠—体位、站位（二） 头低、臀高、左倾、分腿屈膝——主刀位于左侧，扶镜手于两腿之间，助手为右侧。监视器位于头侧、右方。 优点：术中无需换位。 缺点：解剖SMV难度较大。 右半结肠—体位、站位（一） 右半结肠根治术—穿刺点 右半结肠——血管解剖 右半结肠——血管解剖 回结肠动脉 回结肠静脉 肠系膜上静脉 右半结肠——血管解剖 右结肠动脉 肠系膜上动脉 回结肠动脉残段 右半结肠——血管解剖 右结肠动脉变异支 右结肠静脉 右结肠动脉 右半结肠——血管解剖 结肠中动脉左支 结肠中动脉右支 肠系膜上动脉 右结肠动脉变异支 起始步骤—血管选择 1、肠系膜上静脉(SMV)主干:较瘦的患者SMV表浅易现 但出血难以控制，肥胖者不建议 2、回结肠动静脉（ICA/ICV） 恒定存在，解剖安全，推荐初学者 平面的选择 胚胎发育过程中肠管的旋转与融合形成比较复杂的筋膜结构，升结肠、降结肠后叶浆膜与后腹膜融合，在肾筋膜前形成Toldt融合筋膜，与大网膜后叶和横结肠系膜前叶形成的融合筋膜相延续。其后是肾前筋膜。 Toldt·s间隙：结肠后筋膜与胰十二指肠前筋膜的融合筋膜。镜下表现为黄白相间。 淋巴清扫与血管解剖变异 1、D2/D3的区别： 结扎血管在SMV右侧/SMA右侧 2、一个中心、两个基本点 SMV为中心 ICA与SMV交叉点：前交叉 36.67% 后交叉63.33% RCA、MCA与SMV交叉点：解剖变异大 血管解剖变异 1、RCA常缺如，MCA恒定存在 2、动脉分支交叉在静脉前方 3、GIH（共同干）70%存在：短，易出血，难控制 4、SMV分支在右侧，胰腺下有小分支——胰十二指肠下V 解剖顺序 1.ICA/ICV 向内 SMV 向上 RCA/RCV 向内 SMV 向上MCA右支 向内 向内上 Toldts间隙 胰十二指肠前筋膜 2.胃结肠韧带 向外 共同干 MCV右支 向外 肝结肠韧带 （弓内或弓外） 向下 侧腹膜 3.体外切口取出标本，回肠与横结肠吻合 切除范围 术后效果 完整手术视频 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 可编辑 腹腔镜右半结肠根治术的解剖 湘潭市中心医院普外一科 王云 腹腔镜结直肠癌手术的发展 1991年 Flower和Jacobs先后完成腹腔镜乙状结肠癌切除术 1992年Kokerling首次行腹腔镜Miles手术 1995年香港郭宝贤完成亚洲首例腹腔镜乙状结肠手术 1997年上海瑞金医院郑民华完成内地首例腹腔镜乙状结肠手术 我们的历程 1993 腹腔镜胆囊切除 腹腔镜阑尾切除 腹腔镜胆总管切开取石 2003 腹腔镜结直肠癌根治 腹腔镜脾切除 2008 腹腔镜疝修补 腹腔镜胃癌根治 2010 经脐单孔腹腔镜手术 腹腔镜手术的优势 体壁神经和肌肉免遭切断 脏器干扰小、术后恢复快 穿刺口灵活机动、便于多病联治 传染疾病威胁小、手术医生安全 共睹同一画面，便于协作教学 手术过程录制，资料保存和交流 国内主要开展腹腔镜结直肠手术的地区 北京 上海 江苏 湖南 四川 广东 香港 腹腔镜手术与开腹手术的区别（一）体 位 腹腔镜手术与开腹手术区别（二）疤 痕 腹腔镜手术与开腹手术区别（三） 腹壁创伤小 胃肠道干扰小 全身炎症反应轻 局部解剖视野放大 不挤捏肿瘤