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政府采购验收报告单
（特种设备类）
验收日期： 年 月 日 单位：元
采购单位(签章)
联系人：
联系电话：
成交供应商名称：
联系人：
联系电话：
开户行：
帐号：
采购项目名称：
数量： 成交金额：
采购项目编号：
采购
单位
验收
意见
验收人（签字）： 单位负责人（签字）：
采购
单位
资金
支付
意见
已支付金额
（支付日期及金额）
采购
办意
见
现付支付金额
（支付比例及金额）
经办人（签字）： 单位负责人（签字）：
备注：1、附表一：设备部件、配置与投标响应符合情况验收表。
2、附表二：电梯制造厂家在投标响应中承诺的安装质量检测情况表。
3、国库集中支付项目，本表一式五份，采购单位二份，采购办、采购代理机构、供应商各一份。非国库集中支付项目，本表一式五份，采购办二份，采购单位、采购代理机构、供应商各一份。
附表一：设备部件、配置与投标响应符合情况验收表
序号
项 目
验收情况
1
整机
型号、数量、
制造单位
额定速度、额定载重量、乘客人数
2
曳引机
型号及制造单位
3
控制
系统
调速器
型号、制造单位
控制器
型号、制造单位
通讯方式
4
限速器
型号、制造单位
5
安全钳
型号、制造单位
6
门机
变频器
的型号、制造单位
电机的型号、
制造单位
开门机的
传动方式
7
编码器
编码器的
型号、制造单位
8
平层光电开关
平层光电开关的
型号、制造单位
9
超载保护装置
超载保护装置的
型号、制造单位
10
光幕
光幕的
型号、制造单位
11
其他
部件
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