肝硬化的诊断和治疗.ppt

继发感染 原因： 免疫缺陷：RES－急性期蛋白 粒细胞 渗透性增加 肠粘膜和支气管上皮 结果： 47%的肝硬化病人在入院时已有感染（对照组仅为2％ ～ 11％） － 自发性细菌性腹膜炎 － 泌尿道感染 － 支气管感染 治疗 自发性腹膜炎的病原菌 革兰氏阴性细菌 大肠杆菌 阴沟肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌 革兰氏阳性细菌 粪肠球菌 表皮葡萄球菌 治疗 自发性腹膜炎的治疗 强调早期、足量和联合应用抗菌药物 一经诊断就立即进行，不能等待腹水（或血液）细菌培养报告后才开始治疗 选用主要针对革兰氏阴性杆菌兼顾革兰氏阳性球菌的抗菌药 选择2-3种联合应用，然后根据治疗的反应和细菌培养结果，考虑调整抗菌药物 开始数天剂量宜大，病情稳定后减量，用药时间不得少于两周。 继发感染的治疗 头孢噻肟单独用药的临床治愈率较高且二重感染的发生率明显降低，其它第三代头孢菌素也可获得类似疗效。 β内酰胺酶抑制剂与青霉素或头孢菌素合用可以增加疗效，如氨卞西林加舒巴坦或阿莫西林加克拉维酸可以获得较好的临床疗效。 喹诺酮类药物抗菌谱广，耐受性好，在治疗SBP中畅作为首选药物。 若患者对β内酰胺酶类过敏，可以考虑喹诺酮类静脉用药。 但在原用喹诺酮类预防性用药过程中发生SBP者，主张使用第三代头孢菌素。 治疗 除非发生败血症，一般不需要联合用药，初期治疗也不需要联合抗厌氧菌药物。 抗菌治疗的疗程一般为3周，最短1周。但有些治疗指南认为5天疗程与10天疗程同样有效。 治疗 喹诺酮类药物预防用药的指征 失代偿性肝硬化腹水患者曾有SBP史 肝硬化腹水合并静脉曲张出血者 肝硬化腹水总蛋白低于1克/dL 肝硬化腹水患者需要进行口腔科操作治疗或者内镜检查者。 治疗 肝性脑病 治疗 肝性脑病是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病症，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 BRAIN LIVER Toxic N2 metabolites From Intestines Porta systemic shunts 肝性脑病发病机制 治疗 急性HE 明确和治疗诱发原因 开始急性HE的经验治疗（减少肠道氨的生成和吸收) （限制蛋白质、乳果糖，供给热量） 乳果糖治疗是否适宜 HE持续 是 否 调整剂量（乳果糖） 万古霉素加果糖 调整抗生素：甲硝唑，巴龙霉素 HE持续 肝移植术？ ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 治疗 用植物蛋白质替代动物蛋白质 不实用/不耐受（或无效) HE持续 无效 调整剂量（乳果糖） 门体分流（大的）可否用 外科方法（介入）闭合？ ? ? ? ? 试用特殊饮食（富支链氨基酸）） 治疗 肝肾综合症 临床诊断依据 实验室检查依据 治疗 治疗 临床诊断依据 有严重的肝脏疾病； 无原发性肾脏疾病史； 突发少尿、无尿，氮质血症，低钠血症 血压常偏低； 约2/3病人有感染、放腹水、利尿、出血等诱因； 扩容治疗不能使肾功能获得持久的改善； 大剂量利尿剂效果差。 治疗 实验室检查依据 尿Cr/血Cr ? 30：1 尿钠排泄率/钠滤过率 ? 0.01 尿钠 ? 10mmol/L 血钠 ? 125mmol/L 血尿素氮 ? 肾血管造影 肾叶间动脉，弓形动脉有明显串珠状扭曲。 治疗 治 疗 一般治疗:寻找诱因（迅速控制上消化道出血、感染等诱因），控制水分摄入; 针对发病机理治疗; 多巴胺或莨菪类扩张肾血管、抑制肾素分泌、改善肾内血流分流、扩容; TIPS增加尿量，减少肾素分泌，改善肾灌注。 针对肾功能障碍的治疗;避免应用损害肾功能药物 保护肝功能。 治疗 肝癌的发生 宿主因素 男性感染者发生率高于女性的3到6倍 病毒因素 一些其它环境因素 酒精、合并HCV或丁型肝炎病毒（HDV）感染增加了肝癌发生的危险性 自然史 病毒复制状态不同人群肝癌发生率 自然史 5年累计肝癌发生率 HBeAg阳性 9％ HBeAg阴性/HBVDNA阳性 14％ HBeAg阴性/HBVDNA阴性 8％ 病毒因素 肝癌发生率 肝癌发生率 慢性HBsAg携带者 0.1/100人年 无肝硬化、未经治疗 的慢性乙型肝炎 1/100人年 亚洲代偿性未治疗 乙型肝炎肝硬化 3－8/100人年 自然史 治疗 原发性肝癌的治疗 根据肿瘤分期、定位、基础疾病、患者的一般情况及其治疗愿望个体化地选择适当的治疗方法。 预后 1.酒精性 肝硬化预后较肝炎后肝硬化为好 循环障碍 胆汁性2. Child-pugh 分级 A级最好 C级最差3. 死亡原因：肝性脑病 、上消化道出血、感染、肝肾综合症 谢 谢 慢性肝炎病毒感染，特别是慢性乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HC