烟台市莱山区企业职工工伤保险待遇审批表.doc

烟台市莱山区企业职工工伤保险待遇审批表 单位名称：（章） 单位编号： 填报日期： 年 月 日 姓 名 性别 出生年月 社会保障号 身份证号码 发生工伤时间 停工留薪期满时间 因工死亡时间 鉴定时间 伤残等级 级/ 护理 鉴定（工亡）结论送达时间 上年全市最低工资标准 上年全市月平均工资 本人伤（亡）前12个月平均缴费工资 工 伤 保 险 待 遇 工 伤 医 疗 费 伤残津贴 备注： 一次性伤残补助金 护理费 一次性工亡补助金 鉴定费 丧 葬 补 助 金 供养亲属抚恤金 残疾辅助器具费 合 计（小写） （大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 供 养 亲 属 情 况 供养亲属姓名 性别 与工亡职工关系 身份证号码 是否孤身 定 期 供 养 抚 恤 金 月抚恤金标准（元） 起领时间 终止时间 终止原因 区医疗保险经办机构审核意见： 以上工伤保险待遇经审核，同意由工伤保险基金支付。其中，定期待遇从 年 月开始执行。 （章） 初审人： 复核人： 年 月 日 企业经办人： 联系电话：