心力衰竭诊断和治疗指南.ppt

心力衰竭诊断和治疗指南ESC Uptodate 2005 心力衰竭流行病学和几个关键问题 症状性心力衰竭占普通人群0.4%-2% 随年龄↑HF发病率急剧↑,平均发病年龄74岁 年龄调整死亡率明显增加 症状性HF、PLVEF和无症状性心肌收缩功能不全各占一半 预后与是否有纠正因素而不同；HF病人约50%四年内死亡；严重HF病人一年内死亡＞50% ；晚近有报告生存期逐年改善（SCOTLAND、UK、SWEDEN） 诊断准确性存在问题，特别是在妇女、老人和肥胖者 常见、高患病率、高死亡率、高费用、有效的药物治疗 心力衰竭的病因 心力衰竭不能作为唯一的诊断 心力衰竭的病因和诱因或合并疾病应仔细的评估 心力衰竭常见诱因 有关心力衰竭的描述 急性心力衰竭（AHF）与慢性心力衰竭（CHF） 收缩性与舒张性心力衰竭 其他：左心衰与右心衰；高排性与低排性HF；前向性与后向性HF；显性、治疗后与充血性 收缩性与舒张性心力衰竭 心力衰竭的描述：CHF定义 心力衰竭的症状(休息或运动) 和 心功能不全(收缩或舒张) 证据(尤其是心脏超声) 和 针对心力衰竭治疗有效 所有病例都应符合标准Ⅰ与Ⅱ 由于无症状性左室收缩功能不全（ALVSD）是CHF的先兆同时有相当高的患病率和死亡率，通常也按CHF治疗 心力衰竭发病机制： 进行性、恶性循环！ ACE抑制剂适应症 LVEF40-45%（不管是否有症状）一线治疗 （ⅠA） 无水钠潴留 初始治疗 有水钠潴留 加用利尿药 （ ⅠB） 有症状或体征，包括一过性 （ ⅠA） 逐渐增加到由循证医学证实有效目标剂量 （ⅠA） 不应单独根据症状的改善不增加剂量 （ ⅠC） ACEI使用非禁忌症 血压：SBP低达90mmHg ，只要无症状 血钾：轻度增高 ACEI初始治疗须挺用保钾利尿药 肾功能：Cr250umol/L ACE 抑制剂注意事项 小剂量开始，血压耐受逐渐增加到目标剂量 治疗1-2周查RF和K+，以后2-3月一次 应用ACE-I 与利尿药和ARB预计 Cr↑ 对用β-阻滞剂应该减少剂量 双侧肾动脉狭窄为禁忌症 利尿药 对水钠潴留导致肺浴血和/或周围水肿作为基础治疗 ⅠA 总是要与ACEI和?-阻滞剂联用(如能耐受) ⅠC 利尿药物 解除水钠潴留 改善运动耐量 利于其他药物在心力衰竭的使用 根据体重的变化调整药物剂量 常见的副作用是电解质混乱 不能单独作为心力衰竭的治疗 增加利尿药物的剂量增加死亡率 WET HF的判断 体重监测非常实用及必要 3天内体重突然增加2公斤提示要加强利尿 利尿药使用注意事项 总是损害肾功能，心力衰竭和老龄患者越重越明显 少尿？ 顽固性水肿 加用氢氯噻嗪，不是盲目加大髓袢利尿药的剂量 美托拉宗 （Metolazone ）2.5 – 5.0 mg 或丁苯氧酸 （Bumex ）2-4 mg po qd ，适合顽固性水肿 分析原因：盐摄入过多；NSAIDs；Dry!；吸 收问题, 消化道水肿；保证足够的肾灌注 降低?-阻滞剂使用危险性的措施 在使用ACEI和充分利尿后开始治疗 每日称体重 按体重调整利尿剂 极小剂量开始，每2-4 周加大剂量到能耐受的目标剂量 突然停药可能导致心力衰竭的急剧恶化 据近来随机、对照临床试验目前?受体阻断剂使用方法 加大ACEI剂量或加用?-阻滞剂？ β阻滞剂在心力衰竭应用 不稳定心力衰竭 休息时有症状 液体过多的证据 肾功能正在减退 近期住院需静脉治疗 β阻滞剂使用目前二观点 急性心力衰竭原则禁忌 不主张静脉用药 地高辛血浓度与总死亡率 抗 凝 适合于慢性AF或血栓 无AF心力衰竭目前存在争议 目前在进行的研究评价: WATCH 和 WARCEF 将确定是否降低EF 30% 病人中风的危险性 运 动 9个研究荟萃分析 (n = 801) 有氧运动，峰氧耗5