课件：ICU患者营养治疗选择策略.ppt

什么是序贯肠内营养治疗（SENT*） 根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂 对于胃肠道功能不全的患者 首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养） 逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。 中国卒中患者营养管理的专家共识. “中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小组. 2006 特殊疾病状态下营养 1.糖尿病：低糖、高纤维素和高脂肪以减少高血糖 2.肾衰竭：高热量、低蛋白和低电解质（磷、钾）配方防止容量过多、电解质紊乱；透析、CRRT病人蛋白质的需要量增加 3.肝功能衰竭：低蛋白、支链氨基酸以预防肝性脑病 4.呼吸衰竭：高热量、高脂肪（低碳水化物）以预防CO2蓄积 5.胰腺炎：肠内、幽门下喂养优于TPN 6.创伤：考虑选择免疫增强营养 营养治疗相关并发症 一.代谢并发症 二.脏器功能损害 三.静脉导管相关性并发症 四.肠内营养相关并发症 营养治疗相关并发症 一.代谢并发症 1.糖代谢异常 2.电解质紊乱 高钠血症和低钠血症 低钾血症和高钾血症 3.再喂养综合征 重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗 应激性高血糖 ICU中普遍存在的一种临床现象 直接影响各类重症患者预后的独立因素 高血糖的发病原因 接受高热卡膳：(6.28~8.37) ×103kJ/L 糖尿病 高代谢或皮质激素治疗期间 老年患者：糖耐量不足 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364. 重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗 严格控制血糖的意义 降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡) 降低并发症 (感染、脓毒血症等等) 缩短机械通气时间与住院时间 降低住院总费用 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 理想的目标血糖：6.1-8.3 mmol/L 强化胰岛素治疗中的注意事项 密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生 控制葡萄糖的摄入量与速度在≤200g/d 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动 任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平≤8.3mmol/L，并应避免低血糖发生 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 电解质紊乱 高钠血症和低钠血症：多与补充有关 低钾血症和高钾血症：多与补充有关；肾功能障碍时，易出现高钾血症；低钾血症常见于分解代谢状态、瘦体组织消耗、代谢性碱中毒、补充胰岛素而未相应补充钾 再喂养综合征 严重营养不良患者当开始营养摄入过快过量时，可以发生再喂养综合征，表现为危及生命的心律失常，神经精神改变，如妄想、癫痫发作，严重低磷引起呼吸机无力、通气不足甚至呼吸衰竭，如果不能及时诊断，并发症的发生率和死亡率较高，发生于营养支持后2-4天，特别是TPN时，常见于严重营养不良患者（癌症、老年人、酗酒、神经性厌食），可以导致低磷血症、低镁血症、低钾血症、维生素缺乏、液体潴留。因此，在PN开始前，先纠正电解质缺乏，特别是钾、镁、磷，补充维生素B1，能量应从低剂量开始，逐步增加，1周时达到全量，每日监测电解质。 营养治疗相关并发症 二.脏器功能损害 1.肝功能损害与淤疸 2.淤疸性胆囊炎 3.肠功能损害 营养治疗相关并发症 三.静脉导管相关性并发症 插管过程相关并发症：气胸、血胸、乳糜胸、空气栓塞、动脉及神经损伤 导管机械性并发症：导管断裂、导管移位、导管堵塞、血栓形成 静脉导管相关血流感染：限制深静脉导管的用途，将其仅用于静脉营养而不用于其他，比如抗生素的输注等，可降低感染的发生率。 营养治疗相关并发症 四.肠内营养相关并发症 1.机械性并发症 导管移位 喂养管堵塞 处理：1.处理原位管 2.改用稍粗的喂养管 2.反流误吸与吸入性肺炎 重要在于预防。 患者取半卧位，抬高床头30°-40° 促进胃肠动力药物应用 必要时应用中药和针灸治疗，促进胃肠道蠕动 定期灌肠，保持大便通畅，减低腹腔内压力 定期检查胃潴留情况（2-4小时），若胃内潴留液体超过150-200ml，回抽胃液 可暂停或减慢注入速度 如胃潴留严重，经反复治疗无效，可考虑改行空肠营养 3.胃肠道性并发症 胃潴留、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘、肠坏死等 营养治疗的监测 1.一般监测 2.代谢监测 3.营养相关指标 4.器官功能损害监测 5.肠内营养耐受性监测 营养治疗的监测 1.一般监测 血常规：营养支持前及每周测定1次，血红蛋白、淋巴细胞计数 脏器功能评价：肝肾功能，肝酶、胆红素、肌酐、BUN，营养支持前及营养支持期间每周1-2次，评价器官功能状态以及共给营养素的代谢效果和代谢能力 血气分析：酸中毒是应先纠正酸中毒在给予营养