课件：IgA肾炎的发病机制病理和治疗.ppt

THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * 分子病理学： （1）化学趋化因子 ， CXCR3、megsin，是系膜细胞表达的化学趋化因子受体，能特异性结合IFN-r，诱导单核细胞的浸润和系膜细胞的增生。 IFN-r/IL-10的比例和肾功能恶化正相关 炎症因子的表达和蛋白尿的程度正相关 IL-10的表达和小管间质损伤相关 （2）生长因子，主要有转化生长因子（TGF-β）、血小板生长因子（PDGF）、成纤维细胞生长因子（bFGF），这些生长因子基因水平的高表达和细胞增生、间质纤维化正相关。 （3）黏附因子，主要有ICAM-1、ELAM-1和VCAM-1，主要和间质淋巴细胞浸润以及基质增生、间质纤维化相关。 （4）纤维化的相关因子，主要是ASMA（抗平滑肌抗体），和间质纤维化平行表达。 这些主要的生物活性物质的高表达结合形态学的改变，为临床判断IgAN的病情发展提供了重要线索，是今后形态－功能病理学发展的方向。 临床－病理新分型 1.单纯性镜下血尿型(I-H) 尿检异常：镜下血尿，无蛋白尿，无肉眼血尿。肾功能正常，无高血压。 病理：病理改变较轻，系膜区只有IgA沉积，硬化小球较少，无新月体，小管间质病变较轻，血管病变不明显．电镜排除“薄基底膜肾病” 2.尿检异常型(U-ab) 起病常隐匿，确切病程不易断明，临床症状无明显特征。镜下血尿咸肉眼血尿单次发作，尿蛋白2.0g/24hr。无低蛋白血症，肾功能正常，无高血压。 病理改变轻重不一，从轻度系膜增生性肾炎、FSGS到肾小球硬化．系膜区沉积除IgA，常有IgG，可以出现在血管袢沉积，间质病变轻到中度，但不存在广泛硬化。 3.反复发作肉眼血尿型(R-GH) 肉眼血尿反复发作，可为新鲜或陈旧，次数2次．发作首次数小时(不长于24小时)有前驱性感染(上感居多，也可能是胆囊炎或腹泻)，发作期间可有腰酸腹痛。肉眼血尿发作间期可有持续尿检异常，但尿蛋白一般1.5g/24h，最多不超过2.0/24h．无明显低蛋白血症，肾功正常或轻度异常。发病年龄多处于青年。 病理：肉眼血尿发作1月内，可见节段细胞性新月体(10％)，无袢坏死，小球硬化少，间质病变较轻，无严重血管病变。 4.新月体型(Cres.IgA-N) 起病较急，临床上血尿突出。常伴肉眼血尿可持续校长时间，或镜下血尿超过50万/ml。可以合并高血压，血肌酐可以轻度升高．部分患者ANCA可能阳性。 病理：常伴袢坏死，新月体15％，血管可呈现纤维素样变性或坏死，Fibrin染色阳性。 5.大量蛋白尿型(MP) 尿蛋白及浮肿为主要表现，—般无肉眼血尿。尿蛋白3.5g/24h，低蛋白血症明显，Alb30g/l，有高脂血症，有明显浮肿。血压正常或轻度升高，肾功能可以不正常，病程较长。 病理：小球硬化较多见，常有基底膜病变，小管间质病变轻-中度。 6.高血压型(HT) 突出表现是血压持续升高，常用降压药物控制，可有不同程度肾功能不全，也可合并一定程度的尿检异常。孤立性肉眼血尿或持续镜下血尿，尿蛋白3.5g/24h。血压升高，大于140/85mmHg，有或无其它靶器官损害。Scr正常或升高，但5mg/dl。 病理：慢性化病变较重，较多球性硬化，间质病变中到重度，血管病变突出，血管透明病变较多。 7. 终末期肾衰型(ESRD) 血肌酐大于5.0mg/dl。 病理上多见球性硬化，小管间质病变重度。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 免疫和非免疫治疗，目前关注的焦点主要集中在以下3方面： 1、如何决定哪些患者需要接受治疗。 2、如何确定总的治疗方案。 3、如何个体选择免疫和非免疫治疗方案。 治疗 独立危险因子： 肾功能的损伤、大量的蛋白尿、高血压和高尿酸血症 Bartosik LP等研究发现，平均动脉压（MBP）超过97mmHg的IgAN患者每增加1mmHg MBP，每年的GFR多下降0.2ml/min 24hr尿蛋白大于200mg/d的IgAN患者，每天的蛋白尿多200mg，每年的GFR多下降0.3ml/min。 其它的危险因素： 老年男性、持续的血尿、肥胖、高尿酸血症、高甘油三酯血症、吸烟及家族遗传史。 危险因素 IgAN患者组织学的危险因素 肾小球 肾小球硬化a、系膜细胞增生、节段坏死、新月体30%、IgA在毛细血管壁的沉积 小管间质 明显的小管间质纤维化a、间质炎性细胞浸润、血管硬化 a：独立的危险因子 非免疫治疗： ACEI/ARB 扁桃体切除 鱼油 抗血小板、抗凝 降脂治疗 ACEI/ARB: Praga M等在一项随机对照的研究中证实在达到相同的血压控制目标的前提下，Enalapril组的肾功能保护作用明显好于非Enalapril组。 最近完