课件：E诊治讲稿.ppt

中心型肺栓塞 机化肺血栓 机化肺动脉血栓 腔静脉滤器植入术 最主要的适应证有： 肺栓塞并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者 充分抗凝治疗后肺栓塞复发者 高危患者的预防：①广泛、进行性静脉血栓形成；②行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；③严重肺动脉高压或肺心病者。 因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT，因此安装滤器后仍需抗凝，防止进一步血栓形成。 肾静脉 滤器 谢谢大家 谢谢大家 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 诊断和鉴别诊断4 以下线索可提示肺栓塞 既往存在DVT病史或DVT的易患因素。 症状多以突发性气短、胸闷或晕厥为主，部分患者有胸痛，随呼吸加重。 低氧、低碳酸血症。 出现某些用冠心病不好解释的情况： 年轻患者特别女性，无冠心病易患因素。 规范抗心肌缺血症状改善不明显。 晕厥患者出现窦速。 ECG类似前壁心梗，但未出现室壁运动异常，左心功能无异常。 诊断和鉴别诊断5 急性肺栓塞多为劳力性呼吸困难，冠心病多为劳力性胸痛。 要仔细识别ECG，并动态比较细微变化。 常可发现急性肺栓塞特征性改变如：Ⅰ导联出现S波， Ⅲ 导联出现Q波，呈SⅠQ Ⅲ 、不完右、窦速、电轴右偏等。 超声心动图提示右心扩大、肺动脉高压。 高危因素 心电图/胸片 症状和体征 动脉血气 下肢DVT检查 超声心动图 D－二聚体 诊断PE 肺通气/灌注 500ng/ml 或增强CT 排除急性PE 高度可能PE 低、中度可能PE 正常 诊断PE 肺动脉造影 排除PE 肺栓塞诊断程序 急性肺拴塞危险分层与治疗 高危患者（大面积肺栓塞）：如无溶栓禁忌证，应积极迅速地给予溶栓治疗。 中危患者（次大面积肺栓塞）：溶栓？抗凝？意见不一致。是否溶栓治疗，应认真权衡溶栓风险和获益。 低危患者：如无抗凝禁忌证，均应给予抗凝治疗。 急性肺栓塞治疗目的 渡过危机期 缩小或消除肺动脉内和静脉内血栓 缓解栓塞引起的心肺功能紊乱 防止复发 治疗方法 一般治疗 溶栓 抗凝 介入治疗 外科手术 一般治疗 1 安静，绝对卧床至华发林抗凝使INR达标（2-3）。 吸氧，必要时可给予吗啡镇痛。 为预防肺内感染可预防应用抗生素。 一般治疗 2 合并休克者给予多巴胺5～10μg/kg/min维持平均动脉血压80mmHg，尿量50ml/h。 如出现呼吸衰竭且严重低氧血症可短时机械通气治疗。 溶栓治疗优点 加速血栓溶解 改善肺组织灌注 降低肺动脉压，逆转右心衰竭 降低病死率 溶栓治疗适应证 高危患者（大面积肺栓塞）。 中危患者（次大面积肺栓塞）（溶栓或抗凝意见不一致）。有以下情况还应积极溶栓： 增强CT发现主肺及左右动脉近端大量新鲜血栓 既往存在栓塞性肺动脉高压，再发急性肺栓塞 发病时间短，右心负荷明显增加者 溶栓治疗时间窗 溶栓时间窗通常在肺栓塞发病或复发后2周以内，开始越早，疗效越好。 少部分患者发病3－4周，病情重，如考虑血栓新鲜也可溶栓。但应认真权衡风险和获益。 溶栓药物 常用药物： 尿激酶 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA)。 溶栓治疗方案 中华医学会推荐的肺栓塞溶栓治疗方案： 尿激酶负荷量4400IU/lb（磅）/10min，继2200IU/lb/h ，持续滴注12小时。（lb=0.454Kg） 也可2小时溶栓方案:尿激酶2万单位/kg体重，2小时持续静脉滴注。 rt-PA 50－100mg/2h，持续外周静脉滴注。 溶栓治疗方案 美国食品药物管理局批准的肺栓塞溶栓治疗方案： 尿激酶负荷量4400IU/lb（磅）/10min，继2200IU/lb/h ，持续滴注12小时。 rt-PA 100mg/2h，持续外周静脉滴注。 溶栓治疗的绝对禁忌证 近期活动性胃肠道大出血 两个月内的脑血管意外、颅内或脊柱创伤或外科手术 活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤） 溶栓治疗的相对禁忌证 未控制的高血压（收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg） 出血性糖尿病，包括合并严重肾病和肝病者； 近期（10天内）外科大手术、不能被压迫止血血管的穿刺、器官活检或分娩 近期大的创伤 感染性心内膜炎、妊娠 出血性视网膜病、心包炎 动脉瘤、左房血栓、咯血 潜在的出血性疾病。 溶栓治疗并发证 溶栓疗法最重要并发症是出血，发生率约为5%～7%，致死性出血约为1%。 溶栓药其他副作用还可能有低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛等。 溶栓方案实施－－溶栓前准备 高度怀疑PE即可开始低分子量肝素抗凝治疗。 溶栓前一定要确诊PE，除非情况紧急而无条件确诊，但又高度怀疑