功能失调性子宫出血诊治进展.ppt

功能失调性子宫出血诊治进展 Contents 正常月经周期 大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动 卵巢内卵泡发育、雌激素正反馈→LH峰→排卵 卵泡分泌雌激素作用子宫内膜产生增殖期变化 排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分泌期 卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落 正常月经的自限机制 子宫内膜同步剥脱 局部前列腺素 子宫内膜局部凝血功能增强 概念 正常月经的周期为24~35天，经期持续2~7天，平均失血量为20~60ml。 部分教科书为21-35天 月经过多为80ml以上 关于月经紊乱的概念 异常子宫出血（AUB） 月经过多（menorrhagia, HMB） 功能失调性子宫出血（DUB） 关于月经紊乱的概念 国外概念 美国 功血等同于没有器质性病变的无排卵性出血 出血来源子宫内膜，排除器质性疾病 欧洲人类生殖和胚胎学协会(ESHRE) 认为当过多的子宫出血(包括经量过大、经期延长或行经周期缩短)不是由于可证实的盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病导致时, 即可以诊断为功血。 月经过多 为一症状，主诉连续数个规则周期的MBL过多，客观测量80ml。 生殖器官器质性病变30%，血液病5%，全身内分泌疾病5% 功血（非器质性病引起的异常子宫出血，包括无排卵性与排卵性）60% 中国 临床生殖内分泌学（2002，葛秦生） 由于神经内分泌系统功能失调引起的子宫出血。 妇产科学（2005，乐杰, 第6版人民卫生出版社教材）由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血。 中华妇产科学（2005, 曹泽毅, 第2版） 非全身及生殖系统的各种器质性疾病所引起的异常子宫出血。 基本的病理生理改变为中枢神经系统一下丘脑一垂体一卵巢轴（HPOA）的神经内分泌调控异常，或卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能的异常。 分类 无排卵型功血（青春期） 青春期少女初潮后月经的转归 无排卵型功血（绝经过渡期） 无排卵型功血的发生机理 卵巢有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素 子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖 雌激素突破性出血/撤退性出血 子宫内膜脱落及修复不同步 排卵型功血 黄体功能不足（黄体期出血） GnRH→FSH缺乏→E不足→LH峰不高→有排卵，但排卵后，黄体发育不全(﹤11天)→月经周期缩短，经量可稍增多。 子宫内膜不规则脱落（卵泡期出血） 黄体萎缩不全→E、P降低不彻底→内膜持续受孕激素作用→经期延长，常在点滴出血后方有正式月经来潮，以后又常淋漓数日方净。 排卵性功血 月经过多：指月经周期规则、经期正常，但经量增多80ml 症状？疾病？ 常因子宫内膜纤溶酶活性过高或前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调所致 围排卵期出血：原因不明，可能与排卵前后激素水平波动有关 出血期≤7天，血停数天后又出血，量少，多数持续1～3天，时有时无。 诊断流程 诊断 病史 体格检查 盆腔检查 辅助检查 全血细胞计数，凝血功能检查 HCG 盆腔超声 基础体温测定（BBT） 血激素检查 FSH、LH、PRL、E2、T 内膜 诊断要点 除外器质性疾病 有争议的检查 B超检测内膜厚度 性激素水平 分清有无排卵 无排卵型功血治疗原则 止血 性激素 孕激素内膜脱落法 雌激素内膜生长修复法 复方短效口服避孕药 孕激素内膜萎缩法 刮宫术 辅助治疗 一般止血药（妥塞敏） 丙酸睾丸酮 矫正凝血功能 矫正贫血 抗炎治疗 止血-内膜脱落法 目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，亦称“药物刮宫” 适用于血色素＞90g/L、生命体征稳定的患者。 方法 黄体酮：20-40mg肌肉注射，qd，×5d。 地屈孕酮（达芙通）：10mg，bid，×10d。 口服微粒化孕酮（琪宁）；200mg-300mg，qd×10d 醋酸甲羟孕酮（MPA）：每日6-10mg，×10d 止血-子宫内膜修复法 适用于出血时间长、量多致HB＜90g/L的青春期患者。 给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平 苯甲酸雌二醇2mg：每4-8小时肌肉注射一次，每日最大量一般不超过12mg。 结合雌激素（针剂）25mg，静脉注射，可4～6小时重复一次，一般用药2～3次，次日应给予口服结合雌激素（倍美力）3.75-7.5mg/日。 结合雌激素（片剂）1.25-2.5mg，4-6小时1次 戊酸雌二醇（补佳乐）3-5mg/次，口服，4～6小时1次。 血止2-3天后按每三天减量不超过1/3的方法减至血红蛋白允许时，即HB至90g/L以上后，孕激素撤退。 止血-避孕药 适用于长期而严重的无排卵出血 目前使用的是第三代短效口服避孕药，如妈富隆、敏定偶或达英-35 用法为2-3片/d×3天；减量2片/d×3天，减量1片/d，Hb正常时，停药来月经 止血-内膜萎缩法