课件：常见症状评估.ppt

第十二节 意识障碍 三、常见护理诊断∕问题 二、评估要点（临床特点） 一、病因及发生机制 第四章 常见症状评估 第十二节 意识障碍 一、病因及发生机制 意识障碍：是指人体对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍的一种精神状态 第四章 常见症状评估 第十二节 意识障碍 一、病因及发生机制 （一）病因 1. 颅内疾病 包括感染性疾病和非感染性疾病 2. 颅外疾病 包括急性重症感染、心血管疾病、内分泌与代谢障碍、中毒、物理性及缺氧性损害 第四章 常见症状评估 第十二节 意识障碍 一、病因及发生机制 （二）发生机制 清醒的意识活动有赖于大脑皮质和皮质下网状结构功能的完整性，任何原因导致大脑皮质弥漫性损害或脑干网状结构损害，使意识内容改变或觉醒状态减弱，均可发生意识障碍 第四章 常见症状评估 第十二节 意识障碍 二、评估要点（临床特点） 意识障碍可有以下不同程度的表现： 1.嗜睡 最轻的意识障碍。是一种病理性倦睡，病人处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和作出各种反应，但刺激去除后很快又入睡 2.意识模糊 病人能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍 第四章 常见症状评估 第十二节 意识障碍 二、评估要点（临床特点） 3. 谵妄 是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态。表现为意识模糊，定向障碍，言语杂乱，躁动不安，常有错觉和幻觉。常见于急性感染高热期、某些药物中毒、代谢障碍、循环障碍或中枢神经系统疾病等 第四章 常见症状评估 第十二节 意识障碍 二、评估要点（临床特点） 4. 昏睡 接近于人事不省的意识状态。病人处于熟睡状态，一般的外界刺激不容易唤醒，在压迫眶上神经、摇动身体等强烈刺激下可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊或答非所问 第四章 常见症状评估 第十二节 意识障碍 二、评估要点（临床特点） 5. 昏迷 是最严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。按程度不同可分为三个阶段： （1）轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对周围事物及声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动等可存在，生命体征无明显改变 第四章 常见症状评估 第十二节 意识障碍 二、评估要点（临床特点） （2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，防御反应及各种生理反射均减弱，无眼球运动，生命体征发生变化，可有大小便失禁或潴留 （3）深度昏迷：意识完全丧失，全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，眼球固定，瞳孔散大，各种反射均消失，大小便多失禁，生命体征明显异常，如呼吸不规则、血压下降等 第四章 常见症状评估 第十二节 意识障碍 三、常见护理诊断∕问题 1. 急性意识障碍 2. 清理呼吸道无效 3. 有受伤的危险 4. 有皮肤完整性受损的 5. 照顾者角色紧张 第四章 常见症状评估 第十二节 意识障碍 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 鉴别项目 呕 血 咯 血 病因 消化性溃疡、肝硬化食管胃底静脉曲张、急性胃黏膜病变等 肺结核、支气管扩张症、肺癌、心脏病等 出血前症状 上腹部不适、恶心、呕吐等 咽部痒感、胸闷、咳嗽等 出血方式 呕出，可呈喷射状 咯出 出血颜色 棕黑、暗红，有时鲜红 鲜红 血中混有物 食物残渣、胃液 痰、泡沫 血液pH值 酸性 碱性 黑便 多有，呕血停止后持续数日 无，如咽下血液可有黑便 出血后痰的性状 无痰 常有血痰数日 呕血与咯血的鉴别 二、评估要点（临床特点） 2. 出血量：观察呕血与黑便的次数、量、颜色和性状及其变化，可估计出血量。黑便提示出血量在50～70ml以上，呕血提示胃内积血达250～300ml，仅有粪便隐血试验阳性提示出血量在5～10ml。由于呕血与黑便常混有呕吐物与粪便，失血量难以估计，常根据全身状况综合判断 第四章 常见症状评估 第九节 呕血与便血 出血程度 轻度 中度 重度 出血量（ml） ＜500 800～1000 ＞1500 占全身总血量（％） 10～15 20 30 症状 皮肤苍白、头晕、发冷 眩晕、口干、尿少 烦躁不安、出冷汗、 四肢厥冷、意识模糊 血压 正常 下降 显著下降 脉搏（次/分） 正常或稍快 100～110 ＞120 尿量 减少 明显减少 少尿或无尿 出血量估计 三、常见护理诊断∕问题 1. 外周组织灌注无效 2. 活动无耐力 3. 恐惧 4. 潜在并发症：休克 第四章 常见症状评估 第九节 呕血与便血 便血 三、常见护理诊断∕问题 二、评