课件：低血容量休克复苏指南与解读.ppt

动脉血乳酸监测 动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，动脉血乳酸增高常较其他休克征象先出现。 持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估具有重要意义。 在创伤后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关。 血乳酸浓度在一些特别情况下如合并肝功能不全难以充分反映组织的氧合状态。 phi和PgCO2的监测 phi和PgCO2能够反映肠道组织的血流灌注情况和病理损害， 同时能够反映出全身组织的氧合状态， 对评估复苏效果和评价胃肠道黏膜内的氧代谢情况有一定的临床价值。 胃黏膜二氧化碳分压 PgCO2 实验室监测 血常规监测 动态观察红细胞计数、血红蛋白(Hb)及红细胞压积(HCT)的数值变化，可了解血液有无浓缩或稀释，有研究表明，HCT在4h内下降10％提示有活动性出血。 电解质监测与肾功能监测 凝血功能监测 在休克早期即进行凝血功能的监测，对选择适当的容量复苏方案及液体种类有重要的临床意义。常规凝血功能监测包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、国际标准化比值(INR)和D-二聚体。此外，还包括血栓弹力描记图(TEG)等。 病因治疗 积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施 对于出血部位明确、存在活动性失血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血 应迅速利用包括超声和CT手段在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的病人 液体复苏 液体复苏治疗时可以选择晶体溶液(如生理盐水和等张平衡盐溶液)和胶体溶液(如白蛋白和人工胶体液)。 由于5％葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 晶体液 常用的晶体液为生理盐水和乳酸林格液。输注晶体液后会进行血管内外再分布，约有25％存留在血管内；75％则分布于血管外间隙。因此，低血容量休克时若以大量晶体液进行复苏，可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿。 另外，生理盐水的特点是等渗但含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒； 乳酸林格液的特点在于电解质组成接近生理，含有少量的乳酸。其所含乳酸可在肝脏迅速代谢，大量输注乳酸林格液应该考虑到其对血乳酸水平的影响。 高张盐溶液包括高渗盐右旋糖酐注射液(HSD7．5％NaCl十6％dextran70)、高渗盐注射液(HS7．5％、5％或3．5％氯化钠)及11．2％乳酸钠等高张溶液，休克复苏时HSD扩容效率优于HS和生理盐水，但是，对死亡率没有影响。 应用人工胶体进行复苏时，应注意不同人工胶体的安全性问题 包括白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐和血浆。 临床上低血容量休克复苏治疗中应用的胶体液主要有羟乙基淀粉和白蛋白。 羟乙基淀粉(HES)是人工合成的胶体溶液，输注1L HES能够使循环容量增加700—1 000mL。 右旋糖酐与HES的扩容强度和维持时间略有差距，而在应用安全性方面，关注点是一致的。 白蛋白 白蛋白是一种天然的血浆蛋白质 在容量复苏过程中常被选择用于液体复苏。但白蛋白价格昂贵，并有传播血源性疾病的潜在风险。 复苏治疗时液体的选择 尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异 为保证液体复苏速度，必须尽快建立有效静脉通路 容量负荷试验 目的在于分析与判断输液时的容量负荷与心血管反应的状态，以达到既可以快速纠正已存在的容量缺失，又尽量减少容量过度负荷的风险和可能的心血管不良反应。 容量负荷试验包括以下四方面：液体的选择，输液速度的选择，时机和目标的选择和安全性限制。 对于低血容量休克血流动力学状态不稳定的病人应该积极使用容量负荷试验。 输血治疗 对于血红蛋白70g／L的失血性休克病人，应考虑输血治疗 大量失血时应注意凝血因子的补充 对于有活动性出血的病人、老年人以及有心肌梗死风险者。血红蛋白保持在较高水平更为合理 无活动性出血的病人每输注1单位(200mL全血)的红细胞其血红蛋白升高约10g／L，血细胞压积升高约3％。 血小板输注主要适用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向的病人。血小板计数50×109／L，或确定血小板功能低下，可考虑输注。 对大量输血后并发凝血异常的病人联合输注血小板和冷沉淀可显著改善止血效果。 新鲜冰冻血浆 输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血因子的不足，新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与其它凝血因子。有研究表明，多数失血性休克病人在抢救过程中纠正了酸中毒和低体温后，凝血功能仍难以得到纠正。因此，应在早期积极改善凝血功能。 大量失血时输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰