课件：第13章-抗癫痫药及抗惊厥药.ppt

二、病因治疗  低血钙等代谢紊乱的治疗应针对病因。对颅内占位性病变首先考虑手术治疗。但即使在顺利割除的病例中，残余的病灶和手术疤痕形成仍可使约半数息者在术后继续发作，仍需药物治疗。除了占位性病变以外，还有一些外科手术，例如皮质上痫炬的切除术，针对精神运动性发作的前颞叶切除木，针对＝侧半球广泛病灶的大脑连合部切开术等，一般仅在药物治疗无效时方始进行。 三、对症治疗1.抗痫药物的应用? 一旦癫痫的诊断成立，而又无对因治疗的指征时，即应药物治疗；但发作稀疏，如一年或数年一次者例外。由于服药是长期的，可能发生副作用，并常需配合定期的临床和化验检查，在开始前即需向患者或具家长解释清楚，以获得其充分合作。 1)药物的选择  药物的选择主要决定于痫性发作的类型，也要考虑药物的毒性。特发性失神发作的首选药物是乙琥胺；其次为丙戊酸钠。儿童和青春期发生的肌阵挛发作首选丙戊酸钠，必要时加给乙琥胺或氯硝安定。特发性GTCS或与失神发作混合发生时可用丙戊酸钠，其次为苯妥英钠或苯巴比妥。单纯部分性发作以及继发的ＧＴＣＳ的首选药物为苯妥英钠；其次为卡马西平或苯巴比妥。复杂部分住发作首选卡马西平，其次为扑痫酮。对有中央一颞部或枕部棘波的儿童期良性癫痫可用卡马西平或丙戊酸钠。对Lennox一Gastaut综合征可用丙戊酸钠及／或氯硝安定。对West综合征应先用强的松2mg/kg.d,无效时改服丙戊酸钠加氯硝安定。 2)药物剂量： 口服药量均自低限开始，如不能控制再逐渐增加。有些药物初服时反应较大，更需先试小量，例如卡马西平用100mg／d,丙戊酸钠用150mg／d,氯硝安定用0．5mg／d,扑痫酮用62.5mg／d。增量无效则撤换或加给第二种药物。撤换时不可突然停止，否则容易引起癫痫持续状态；须在3-5日内递减，同时递增第二种药物。 由于个体对药物的代谢速度和排泄速度的差异，在少数病例中，口服剂量和所得的血浓度并不相称，难以估计有效剂量和中毒剂量。有条件时，用检查药物血浓度来控制用药剂量是比较可靠的方法。例如苹妥英钠的有效血浓度为10～25μg/m1，卡马西平为4～10μg／m1，苯巴比妥为15～30μg /m1，丙戊酸钠为50～100μg /m1，乙琥胺为40～120μg /m1。不足时需增量；已达到而临床效果不显则宜撤换。 理想的剂量是既能完全控制又不产生严重的毒性反应。但如两者不能兼得，而又无其他有效药物，则宁可满足干部分控制。达到效果后剂量务求稳定，但在有影响发作的因素如发热、疲劳、睡眠不足和妇女经期时，则何暂时酌加。 3)合并用药： 在效果不够满意时，也可暂不增量，即合并使用第二种药物；如常用苯妥英钠加苯巴比妥。合并用药的另一个指征是拮抗第一种药物的副作用。例如用乙唬胺匡治失神发作时，可能诱发GTCS，可配用苯巴比妥。此外，发作常被情绪激动诱发者，可加给安定；妇女仅在经期发病者，可以临时加给乙酰唑胺。合并用药时要避免使用药理相同的药物，如扑痫酮和苯巴比妥，以及副作用相似的药物，如氯硝安定和苯巴比妥等。除上述合并用药的指征外，用药务求精简，切忌杂药乱投，以致无法掌握其作用和副作用。事实上单药治疗在大多数病例中能获得满意的效果。 4)?服用方法： 由于大多数药物产生胃肠道反应，每日剂量一般均分数次服用。苯妥英钠有强碱性，更宜在饭后服。苯巴比妥可作一次服。对于发作多在夜晚和清晨的患者，用药可在下午和入睡前服。 5)? 副作用： 各种药物都有多项副作用。以苯妥英钠为例，可有早期过敏反应如皮疹伴发热，可以暂时停服，待反应消退后再道慎试用一次，但如发生剥脱性皮炎或出血性紫疲则需撤换。也可有胃肠道反应如恶心、呕吐、厌食、便秘、和皮肤粘膜反应如齿龈增生、皮下组织增生、毛发增长等；一般不影响治疗。眼球震颤、呐吃、共济失调等是过量引致的神经系统中毒现象，减量即可消失。偶然发生的严重副作用，如有精神症状和不自主动作的中毒性脑病、粒细胞缺乏、淋巴结肿大者则追使撤换。对其他药物的副作用也同样需要根据情况轻重及时处理。因此，在整个治疗期内，医生须保持警惕。给药以前即须作血、尿常规和肝、肾功能检查，以备对照。以后除定期体检外，每月复查血象，每季作生化检查。对可能损害骨髓功能的卡马西平和可能损害肝功能的丙戍酸钠尤须注意。 6)? 治疗的终止：  GTCS和单纯部分性发作，在完全控制2～5年后，失神发作在完全控制六个月后，可以考虑终止治疗。停药必需通过缓慢减量。病程越长，剂量越大，用药越多，停药越需缓慢。停药过程中也可参考脑电图变化。整个过程一般不少于3个月。若有复发，则重给药如前。复杂部分性发作很少能完全控制，即使有之，也需长期维持于较小剂量。 ２.发作时的治疗 (1)