课件：第二十章肾功能衰竭年制病理生理学第二版.ppt

疾病 肾单位受损 丧失功能 GFR 健存肾单位代偿 GFR 三、慢性肾功能衰竭的发病机制 （一）健存肾单位学说 （intact nephron hypothesis） 肾内两种肾单位：遭到破坏功能完全丧失的肾单位；轻度损伤或仍属正常具有代偿功能的健存肾单位。 内皮损伤 基膜通透性 蛋白质滤出增加 肾小管沉积 生长因子 肾小球硬化 肾脏病变 肾单位破坏 健存肾单位血流增加 肾小球毛细血管血压 内皮损伤 血小板聚集，微血栓形成 （二）肾小球过度滤过学说 （glomerular hyperfiltration hypothesis） 慢性肾脏疾患 ? 肾单位↓ ? GFR↓ GFR↓↓ VitD3? 血磷↓ 肾排磷↓ 肾排磷↓↓ 酸中毒 肾排磷↑ 血磷↑、血钙↓ 血磷↑↑ ? 肾小管重吸收磷↓ PTH↑ 血钙↓↓ （健存肾单位） 血钙↑ 溶骨 肾性骨营养不良 ? “矫正” “失衡” （三）矫枉失衡学说（trade-off hypothesis） （四）肾小管高代谢学说 肾单位破坏 肾小管系统重吸收及分泌 耗氧量 ，氧自由基生成 肾小管-间质损害加重 四、慢性肾功能衰竭的功能代谢变化 （一）泌尿功能障碍 （二）氮质血症 （三）酸碱平衡和电解质紊乱 （四）肾性骨营养不良 （五）肾性高血压 （六）肾性贫血和出血倾向 　 肾单位大量破坏，肾血流极度↓→GFR↓↓→原尿形成↓→少尿 （一）泌尿功能障碍 1.尿量的变化 ①夜尿：CRF早期变化 ②多尿：常见变化（＞2000ml/24h） 机制：①大量肾单位被破坏后，残存肾单位代偿性血流↑，GFR↑→强迫性利尿；②原尿中溶质↑→渗透性利尿；③髓袢受损→髓质高渗环境不能形成→尿液浓缩功能减低。④肾远曲小管和集合管上皮细胞受损→对ADH反应性↓→重吸收水↓ ③少尿：CRF晚期表现 蛋白尿、血尿、脓尿及管型 2.尿渗透压的变化 早期肾浓缩能力减退而稀释功能正常，出现低比重尿或低渗尿。晚期肾浓缩功能和稀释功能均丧失，出现等渗尿 3.尿成分的变化 （一）泌尿功能障碍 1.尿量的变化 3.血浆尿酸氮 （二）氮质血症 １.血浆尿素氮（BUN） 根据BUN值判断肾功能变化时，应考虑尿素负荷的影响。 2.血浆肌酐 肌酐清除率=尿中肌酐浓度×每分钟尿量/血浆肌酐浓度 反映肾小球滤过率，代表仍具有功能的肾单位数目。 ②晚期，GFR↓↓↓→酸性代谢产物不能排出→AG增高型正常血氯代谢性酸中毒 （三）酸碱平衡和电解质紊乱 １.代谢性酸中毒 机制: ①肾小管排NH4+、泌H +↓：肾血流↓→肾小管产NH3原料（谷氨酰胺）供应↓ 或对其利用障碍→产NH3↓→排NH4+→排H +↓→Na +重吸收↓→NaHCO3重吸收↓ Na +水排出↑→激活R-A-A→重吸收Na+、cl- ↑→ AG正常型高血氯性酸中毒 钠代谢障碍: “失盐性肾” 严重低钠危及患者生命,而补钠易加重肾性高血压,故存在治疗矛盾。 慢性肾功能不全患者为何失钠？ 2.钠水代谢障碍 肾脏对钠水负荷的调节适应能力减弱。 3.钾代谢障碍 CRF肾排钾与尿量密切相关 若尿量不减少，血钾可维持正常 但肾对血钾的调节功能大大降低，易出现高钾，低钾 晚期发生高钾血症 4.镁代谢障碍 高镁血症 5.钙和磷代谢障碍 （四）肾性骨营养不良 慢性肾功能衰竭时，由于钙磷和VitD代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进、慢性酸中毒等所引起的骨病，称肾性骨营养不良。 钙和磷正常代谢 , 1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进 GFR轻度↓→肾排磷↓→血磷暂