课件：第十三章抗心律失常药.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * 作用： 1、降低自律性： 选择性作用于浦氏纤维,促进4相K+外流和抑制Na+内流； 2、相对延长ERP： 促进3相K+外流,缩短浦氏纤维的APD和ERP，相对延长ERP ； （1）用利多卡因后的心肌动作电位变化: 利多卡因促进K+外流，使3相复极速度加快； （2）APD和 ERP 都缩短, APD缩短的程度大于ERP, 因此， ERP相对延长。 1、选择性促进心室内浦氏纤维4相K+外流↑，4相坡度↓ →自律性↓ 2、相对延长ERP 3相K+外流↑，复极加快，APD缩短，ERP缩短，但缩短APDERP，所以相对延长ERP，期前兴奋↓ 3、改善病区传导3相 K+外流↑→膜电位负值↑→0相去极速率↑→传导↑→消除单向阻滞→消除折返 高浓度⊙Na+内流→0相去极速率↓→传导↓→单向阻滞变双向阻滞→消除折返 利多卡因对心肌AP、心电图及ERP/APD 比值的影响 ERP/APD比值 0 1 2 3 4 20 0 -20 -40 -60 -80 -100 动作电位时相 Q S T 相应心电图Q-T↓ R ERP APD 3、影响传导： (1)治疗量: 高血钾:减慢传导,使单向传导阻滞变为双向传导阻滞(使单阻→ 双阻)，取消折返； 低血钾:加快传导,用利多卡因能够加快病变区的传导,使冲动通过病变区,这有利于消除折返运动; （2）高浓度:则抑制传导,使单阻 → 双阻，取消折返。 用利多卡因后的ECG：注意观察T波改变。  [临床应用]： 利多卡因的心脏毒性低，起效快，维持时间短，常作为室性心律失常的首选药，特别是急性病例；首关消除明显，只有注射剂型。 1、急性AMI引起的室性心律失常为首选药; 2、室性心律失常:室早疗效好,可为首选药; 3、强心苷中毒引起的室性心律失常有效。 [不良反应]： 一般用量可见嗜睡、定向障碍。静注过快或过重，可出现低血压、传导阻滞、心动过缓等。对原有传导障碍者，可引起严重传导阻滞，甚至心脏停搏。 [药物相互作用] 药酶诱导剂如巴比妥类药物，通过药酶诱导作用加速利多卡因代谢，减弱其作用；药酶抑制剂（异烟肼），通过酶抑作用，减少利多卡因代谢，增强其作用；普萘洛尔可延长利多卡因的半衰期，增强其作用；利多卡因可增强肌松药的肌松作用。 利多卡因用药要点： ∵起效快，维持时间短，不能控制慢性反复发作的室性心律失常； 西咪替丁、普奈洛尔可增加利多卡因的血药浓度，合用时可酌情减量。 苯妥英钠 phenytoin sodium 特点: 1、作用: (1)与利多卡因相似阻Na+内流（抑制失活状态的Na+通道），促K+外流； (2)∵心室肌APD长，其Na+处于失活状态 的时间长，∴主要作用于心室肌和希---浦氏纤维。 2、应用：主要用于室性心律失常,对强心甙中毒引起的快速型室性和室上性心律失常为首选药。 (1)降低自律性：抑制 后除极及触发活动； (2)不减慢或加快传导； (3)可与强心苷竞争 Na+，K+-ATP酶→抑制强心苷中毒所致的迟后除极。 [不良反应] 静注过快可引起血压下降，偶致心动过缓、传导阻滞，甚至心跳停止。 美西律（mexiletine） 特点：可口服，F=90%, t1/2为12h，口服的2~4小时作用达高峰，持续6~8小时以上。 药理作用 作用与利多卡因相似 临床作用 室性心律失常,特别是心梗后急性室性心律失常，常用于维持利多卡因的疗效。 不良反应有恶心、呕吐，长期使用可见神经症状、震颤、眩晕、共济失调等。 妥卡胺（tocainide） 又名妥卡尼、室安卡因，是利多卡因脱去二个乙基加一个甲基而成。作用和用途与利多卡因相似，但口服有效，也较持久。 不良反应与美西律相似。 Ⅰc类药物 Ⅰc ：明显抑制钠通道，抑制0相钠内流，抑制传导 代表药物：普罗帕酮、氟卡尼 普罗帕酮（propafenone） 与普萘洛尔化学结构相似，具有弱的β-受体拮抗作用和钙通道阻断作用 药理作用 自律性：降低浦肯野细胞的自律性 传导性：减慢心房、心室、浦肯野纤维的 传导性 APD和ERP：延长 普罗帕酮（propafenone） 临床应用 室上性和室性早搏、室上性和室性心动过速 不良反应 胃肠道反应 低血压、房室传导阻滞 心电图出现QRS波增宽超过20%以上，或Q-T间期明显延长者，需减量或停药 氟卡尼（Flecainide） 减慢传导作用显著 广谱抗心律失常：室上性、室性心律失常 Ⅱ类：β肾上腺受体拮抗药 竞争性