腹部神经阻滞应用解剖(沙龙).pptx

腹壁神经阻滞的应用解剖腹壁神经阻滞腹横肌平面阻滞腹直肌鞘阻滞髂腹下神经阻滞髂腹股沟神经阻滞腹横肌平面阻滞◆ 55岁女性◆ 阴阜上皮样肉瘤+腹股沟淋巴结转移◆ 腹腔镜探查+化疗、放疗 +腹膜后肉瘤切除◆ 腹部顽固性疼痛◆ 腹横肌平面神经毁损（石碳酸） +下腹下神经丛毁损VAS: 7 → 2Rafi 髂嵴最高点后2.5 cm （petit三角） “POP” （blunt） sensation of giving away 腰三角petit三角（1774，French）petit三角-----法国外科医生Jean Louis Petit（1774）背阔肌腹外斜肌背阔肌外侧缘腹外斜肌后缘Petit三角髂嵴腋中线髂前上棘髂后上棘“腰疝“Jankovic ZB et al. Anesth Analg 2009;109:981–5) 腹壁和神经的解剖后侧皮神经骶脊肌后支腹外斜肌外侧皮神经腹内斜肌腹横肌腹直肌前侧皮神经腹壁肌肉解剖腹外斜肌起点：下位8根肋骨止点：后部肌束止于髂嵴前部 上中部肌束向内移行于 腱膜，参与构成腹直肌 前鞘腹壁肌肉解剖腹内斜肌起点：胸腰筋膜、髂嵴及腹 股沟韧带外侧半止点：上部止于下3对肋骨 中下部移行为腱膜，参 与构成腹直肌前鞘、后 鞘 腹壁肌肉解剖腹横肌起点：下6个肋骨、胸腰筋膜、 髂嵴和腹股沟韧带外 侧1/3段止点：移行为腹横肌腱膜，参 与构成腹直肌后鞘腹壁肌肉解剖腹壁神经解剖Rozen WM et al. Clinical Anatomy. 2008;21:325–333腹壁神经解剖◆ T6 ~T11◆ 肋下神经 （T12)◆ 髂腹下神经 （T12）◆ 髂腹股沟神经 （T12, L1）腹壁血管解剖◆ 肋间后动静脉（1-10）◆ 肋下动静脉◆ 腹壁上动静脉◆ 腹壁下动静脉◆ 旋髂深动静脉分支Young MJ et al. Anesthesiol Res Pract. 2012;2012:731645 腹横肌平面阻滞穿刺方法1. 经典入路3. 侧方入路 （B超）2. 肋下入路 （B超）4. 后方入路 （B超）TAP阻滞肋下入路SC=皮下组织R=腹直肌T=腹横肌A=腱膜区E=腹外斜肌I=腹内斜肌Young MJ et al. Anesthesiol Res Pract. 2012;2012:731645 TAP阻滞侧方入路Lissauer J et al. Best Practice Research Clinical Anaesthesiology 2014;28 :117e126TAP阻滞后方入路Carney J et al. Anaesthesia. 2011; 66:1023–1030药液扩散腹内斜肌髂前上棘腹外斜肌Sondekoppam RV et al. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2015; 59 :369–376药液扩散（经典入路）3. 椎旁扩散（T4）1. L3水平4. 椎旁+胸导管（T6）2. L2水平Carney J et al. Anaesthesia. 2011; 66:1023–1030药液扩散（经典入路）IC=髂嵴，bIC=髂嵴下，QL=腰方肌 ，MAL=腋中线，DAL=腋后线，LRS=腹直肌外侧缘Carney J et al. Anaesthesia. 2011; 66:1023–1030阻滞范围（经典入路）◆ 0.3 mL/kg◆ 0.6 mL/kg药液扩散肋下入路侧方入路Carney J et al. Anaesthesia. 2011; 66:1023–1030药液扩散（后方入路）沿腰方肌扩散扩散至椎旁（T5）Carney J et al. Anaesthesia. 2011; 66:1023–1030TAP阻滞平面（肋下+侧方）B?RGLUM J et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2011; 55: 658–663腹直肌鞘阻滞腹直肌鞘解剖起点：耻骨联合和耻骨嵴止点：剑突和第5～7肋软骨前面腹直肌鞘解剖◆ 白线◆ 半月线◆ 弓状线◆ 脐上3 cm腹直肌鞘解剖◆ T◆ E/T◆ E/I/T◆ I/T腹直肌鞘神经血管解剖◆ T6 ~T11◆ 腹壁上动静脉 ◆ 腹壁下动静脉腹直肌鞘超声解剖Willschke H et al. British Journal of Anaesthesia. 2006; 97 (2): 244–9 )腹直肌鞘阻滞Sandeman DJ. et al. ANZ J Surg. 2008 ;78(7):621-3腹直肌鞘阻滞前鞘针后鞘局麻药Willschke H et al. British Journal of Anaesthesia. 2006; 97 (2):