课件：病生病例分析.ppt

体检：T37.2℃，P100次/分，R22次/分，BP18/11.5kPa，颜面及下肢浮肿明显，巩膜无黄染，结膜下轻度水肿，咽部无明显充血，扁桃体Ⅱ°肿大，无脓性分泌物及渗出和充血。其他无特殊。 实验室检查： 尿常规：蛋白++，红细胞20～5O/HP，白细胞10～15/HP，颗粒管型0～1/LP。24小时尿蛋白定量2.1g/d，电泳为高分子蛋白尿。肾功能：BUN 9.3mmol/L，SCr为214μmol/L。 抗溶血性链球菌素“0” 800U。ESR 110mm/h，血C3 0.35g/L，CH50正常。血免疫球蛋白正常。 B超：双肾增大。 X线胸片：右胸腔少量积液，心影无增大。 思考： 1.该病例的考虑什么临床诊断？2. 如何分析其检验结果？哪些数据不正常呢？ 病例六 患者，男，45岁，因左肺癌并大量胸腔积液行胸腔闭式引流术，引流出血性胸水1300ml。3小时后出现持续性咳嗽，呼吸浅快，胸闷，烦躁不安，咳白色泡沫痰，肺部满布中小水泡音。 考虑为复张性肺水肿。立即夹管，同时给予半卧位、吸氧、利尿剂、糖皮质激素、氨茶碱等处理后，症状逐渐缓解。 复张性肺水肿以肺膨胀以后发生肺水肿为特征，这种肺水肿的发生常继发于长期的气胸或胸腔积液。几乎均发生在萎缩肺侧。目前复张性肺水肿的发生机制仍不十分清楚。 主要与多种因素有关： ①肺毛细血管通透性增高是基本因素。 ②肺萎缩后肺表面活性物质减少，肺泡张力增加，促使毛细血管内液向肺泡渗出。 ③胸腔负压引流过强。 ④肺复张后纵隔迅速复位牵拉造成循环功能紊乱有关。 病例七 患者，女，13岁，因劳力性胸闷、气急2个月，加重伴夜间不能平卧、颜面及双下肢浮肿2周第1次入住本院。发病以来，时感乏力、纳差，登二楼即出现气急，入院前3周曾出现发热、咳嗽3天，最高体温达39℃， 当地医院胸片检查示心脏普大型，超声心动图显示全心扩大、左心功能不全，拟诊为“扩张型心肌病、肺部感染”，给予强心、利尿、扩血管及抗炎治疗后发热及水肿症状消退 体格检查 ?一般情况尚可。神志清楚，高枕卧位，呼吸稍促，颈静脉充盈，心界向左扩大，心率110次/min，律齐，可闻及第三心音，各瓣膜区未及病理性杂音；双肺呼吸音稍粗、对称，未及干、湿啰音；腹平软，肝肋下2指、剑下3指，肝－颈静脉反流征阳性；四肢关节无肿胀及压痛，双下肢轻度压陷性水肿，足背动脉搏动好。 思考题： 请分析患者水肿的分布部位及其原因？ 实验室检查： 1.血液及生化检查：WBC 11.2×109/L，N 43.1%，L 51%；肝功能、肾功能、甲状腺功能、电解质（K+、Na+、Cl－）、血糖、CPK、CK-MB/CK-MM均属正常范围、血脂偏高 2.风湿全套、补体全套、SLE（系统性红斑狼疮细胞）、ANA（抗核抗体）及ANCA（抗中性粒细胞质抗体）检查：均为阴性。 3.病毒学检测：病毒中和抗体CoxB4=1:640，CVB-IgM抗体（+），肠道病毒RNA（－）。 4.心电图：窦性心动过速，肢导联低电压，I、aVL、V1～V2呈QS型，V3～V4呈Rs型，非特异性ST-T波改变（II、III、F导联T波低平或倒置，V2～V5导联ST段稍抬高伴T波低平或倒置）。 5.超声心动图：全心扩大，左室整体收缩活动普遍受抑，极少量心包积液，LVEDD=65mm、LVESD=59mm、LAD=30mm，LVEF=0.18，PASP=22mmHg。 6.胸部X线片：全心扩大，肺淤血征。 诊疗情况 患者入院后，根据病史、体检及有关辅助检查结果，拟诊为 “炎症性心肌病，慢性心力衰竭，心功能III-IV级”，给予地高辛0.125mg，每天1次；氢氯噻嗪 25mg，每天1次； 螺内酯 20mg，每天2次；培多普利，2 mg，每天1次治疗、α干扰素（赛诺金）300万u, 肌内注射，每天1次及牛磺酸片0.5g, 每天3次等药物治疗， 并拟定为心脏移植受体候选者。 治疗4周后，患者劳力性呼吸困难明显减轻，静息下无气急，下肢水肿消失，故予以出院、门诊随访以等待心脏供体，继续应用上述地高辛、利尿剂、培多普利及牛磺酸片等药物治疗。患者出院后门诊随访期间，仍有劳力性气急，登二楼即有症状，偶有双下肢轻度水肿。 4个月后，患者拟行心脏移植术再次入院。再次入院后体检显示，一般情况尚可，血压仍偏低（SBP=90/60mmHg），口唇无紫绀，颈静脉无怒张，肝－颈静脉反流征阳性；心界向左扩大，心率104次/min，律齐，可及第三心音，心尖部可闻及SM II/6级；双肺呼吸音稍粗，未及干、湿啰音；肝肋下1指、剑下2指，双下肢不肿。 入院2个月后，在低温体外循环下采用经典方法对患者成功进行了心脏移植手术，术后采用环胞素A、麦考酚酸酯（骁悉）和皮质激素等三联免疫抑制治疗方案。术后心肌病理检查：心肌细胞排列尚规则，部