课件：第四篇第十四章肝硬化xgjeg讲述.ppt

腹水常规：漏出液 自发性腹膜炎SBP：漏出液与渗出液之间 结核性腹膜炎T B：淋巴细胞为主 怀疑癌变PHC：血性 影像学检查： X-Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损→食道静脉曲张 B 超：可显示肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水 CT、MRI：显示左右肝比例 、肝脾表面状况、腹水。早期肝大，晚期肝左、右叶比例失调，右叶萎缩，左叶增大，肝表面不规则，脾大，腹水。 放射性核素检查可见肝摄取核素稀疏，肝左右叶比例失调，脾核素浓集。 正常腹部CT解剖第二肝门层面（增强） 正常腹部CT解剖胆囊窝、肝总动脉层面（增强） 正常腹部CT解剖胰头层面（增强） 正常腹部CT解剖肾上极层面（增强） 内镜检查： 胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗 肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病 肝组织活检：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断。若见有假小叶形成，可确诊为肝硬化。 腹腔镜检查：可直接观察肝外形、表面、色泽、边缘及脾等改变。直视下对病变明显处作穿刺活组织检查，对鉴别肝硬化、慢性肝炎和原发性肝癌以及明确肝硬化的病因很有帮助。 诊断标准 病史：肝炎、饮酒等 肝功能减退和门脉高压症的临床表现 肝脏质地坚硬有结节感 肝功能试验有阳性发现 肝活检有假小叶形成 病因诊断：如：乙型病毒性肝炎后肝硬化 病理诊断：假小叶形成 病理生理诊断 (功能诊断) ：代偿期或失代偿期 并发症诊断：肝性脑病，上消化道出血等 PAS或PSC:总胆红素(umol/L)小于68 1分; 68-170 2分;大于170 3分 Child-pugh： A级最好， C级最差 鉴别诊断 肝肿大鉴别诊断 慢性肝炎、肝包虫病、华氏睾吸虫病、淀粉样变性、肝癌、血吸虫病、血液病。 腹水鉴别诊断 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、 Budd-Chiari Syndrome、慢性肾炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿。 肝硬化并发症的鉴别诊断 上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等 肝性脑病：低血糖、尿毒症、DM酮症、中毒、脑血管意外等 肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死、慢性肾盂肾炎、急性肾衰 治 疗 无特效治疗 针对病因及加强一般治疗 失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主 治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，后期主要针对并发症治疗 休息代偿期患者宜适当减少活动，可参加轻工作；失代偿期患者应以卧床休息为主。 饮食： 高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食； 肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质 有腹水时饮食应少盐或无盐； 禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物。 支持治疗: 静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等； 应特别注意维持水、电解质和酸碱平衡， 病情较重者应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆等。 一般治疗 药物治疗 目前无肯定有效的逆转肝硬化的药物 维生素、消化酶、水飞蓟素、秋水仙碱、护肝等 限制钠、水的摄入： 腹水患者必须限钠，给无盐或低盐饮食； 钠盐：500～800mg (氯化钠1.2～2.0g)／日 水：1000ml／d左右，显著低钠血症，500ml/日以内。 利尿剂： 主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）；主张联合应用，比例100mg ：40mg，最大剂量：400mg/d ：160mg/d 原则：小剂量开始，速度宜缓，防止低钾及诱发并发症 体重下降0.5kg/天 腹水治疗 放腹水和输注白蛋白 适应症：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋白 40g/次 提高血浆胶体渗透压：定期、小量、多次输注新鲜冰冻血浆，白蛋白 腹水脓缩回输： 是治疗难治性腹水的较好办法 5千～1万ml→500ml回输 禁忌症：感染性或癌性腹水 不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等。 腹腔-颈静脉引流 TIPS：经颈静脉肝内门体分流术（trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt） 能有效降低门静脉压力 适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水 易诱发肝性脑病 难治性腹水：经限钠水、利尿等常规治疗6周无明显好转。 药物治疗：血管收缩药 血管扩张药 联合用药 介入治疗：经皮经肝胃冠状静脉栓塞术 （PTO） 脾栓塞术 T