课件：陈江华膜性肾病治疗策略.ppt

THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 据统计，用包含5个肾小球的标本来判断全部肾小球的病变状态，其准确率仅为65%，而用包含15个肾小球的标本来推断全部肾小球的病变，其准确率可达95%，因此光镜检查标本应超过10个肾小球为好。 血栓形成及栓塞 膜性肾病肺栓塞发生率11％, 肾静脉血栓形成发生率35％ 血浆白蛋白20g／L的高危患者应常规应用抗凝药:潘生丁0.1g, 3/日, 或阿司匹林20～30mg，3/日 高粘血症和高凝血症患者：低分子肝素5000 IU, IH， 20-30d 减少因治疗所致的合并症：感染 IMN病人存在低蛋白血症，低免疫球蛋白血症，低补体血症，免疫抑制治疗等导致免疫功能低下 卡氏囊虫性肺炎(PCP)防治可使用TMP-SMZ， CMV感染防治可使用ganciclovir或valganciclovir， 至少3月； IMN病人长期使用免疫抑制药物，深部真菌感染可能性大，早期治疗是降低病死率的关键 出现感染后应迅速调整免疫抑制药物用量或停用； 丙种球蛋白等支持治疗 减少因治疗所致的合并症：骨病 糖皮质激素通过增加钙、磷的代谢, 影响肠道对钙的重吸收, 易引起骨质疏松、骨折, 与激素的剂量、疗程相关, 长期小剂量激素也可引起骨密度降低 在激素治疗的同时应补充钙剂和维生素D； 二磷酸盐类药物如依替磷酸钠、阿伦磷酸钠可治疗激素相关性骨质疏松 使用钙剂时要预防发生肾结石和肾功能不全 特发性膜性肾病治疗策略 对症治疗 并发症治疗　 　 分级治疗原则 　 免疫抑制剂治疗 IMN患者危险分级及治疗原则 低度危险患者：肾功能正常，6个月内蛋白尿＜4g/24h 治疗：ACEI, ARB 随访：肾功能、血压、蛋白尿、评估危险度 中度危险患者：肾功能正常，6个月内蛋白尿〉4g/24h但＜8g/24h 治疗：激素+ 细胞毒药物或CsA 高度危险患者：肾功能不全（SCr＞265.2 umol/L）或肾萎缩，蛋白尿＞8g/24h 治疗：一般不应用免疫抑制剂治疗，非透析疗法 特发性膜性肾病治疗策略 对症治疗 并发症治疗　 　 分级治疗原则 　 免疫抑制剂治疗 2012 KDIGO指南 初始治疗 推荐初始治疗采用隔月交替的静脉/口服糖皮质激素和口服烷化剂，疗程6个月（1B）。 建议选择环磷酰胺，而非苯丁酸氮芥作为初始治疗（2B）。 推荐初始方案治疗6个月后，再予评价是否缓解，除非期间出现肾功能恶化（1C） 持续（非周期性）使用烷化剂可能同样有效，但出现毒副作用的风险增加，尤其使用超过6个月时 替代治疗 对符合初始治疗标准，但不愿接受糖皮质激素/烷化剂周期治疗方案或存在禁忌的病人使用环孢素A或他克莫司至少6个月（1C）。 建议6个月治疗后仍未达到部分或完全缓解者，停止使用CNIs（2C）。 若达到完全或部分缓解，且没有CNI相关肾毒性发生，建议4 ～8 周内将CNI的剂量减至初始剂量的5 0 % ，全疗程至少12个月（2C）。 2012 KDIGO指南 不推荐作为初始方案 不推荐单独使用皮质激素治疗（1 B ）； 不建议单独使用吗替麦考酚酯（M M F ）治疗（2 C ）； 不建议使用利妥昔单抗作为初始治疗（2 D ）； 不建议使用促肾上腺皮质激素（ACTH）作为初始治疗（2C） 治疗无效 对以烷化剂为基础治疗无效的初始IMN，给予CNI治疗（2C） 对以CNI为基础治疗无效的初始IMN，给予烷化剂治疗（2C） 高缓解率，且起效快速 低复发率 减少激素用量或无激素治疗 高治疗耐受性，副作用发生率低 长期的肾保护作用 理想的肾病综合征免疫抑制方案 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 CD4 B7 CD28 CD40 CD40L MHC II TCR Calcineurin MAP kinases IL-2 IL-2 R Target of rapmycin (TOR) IL-15, IL-7, IL-9 et al. Cyclin/CDK M G2 G1 S de novo nucleotide synthesis GC GC T cell GC-R NF-?B CTX Aza MMF LEF Rituximab Sirolimus anti-IL-2R 舒莱、赛尼哌 CsA FK506 OKT3 anti-CD40 anti-CD40L FTY720 诱导归巢 免疫抑制剂的作用靶点 I?Ba CsA作用于足细胞 使synaptopodin磷酸化，稳定足细胞actin细胞骨架，降低尿蛋白 Faul C A, Nat Med