课件：低血容量休克指南解读与临床应用的若干问题详解.ppt

典型病例1： 患者，男，55岁，因车祸外伤半小时以“颅脑外伤、硬膜外 血肿”收入某县医院神经外科，因血肿较小且病人神志清、生命 体征尚平稳保守治疗。护理记录显示此后病人血压进行性下降、 心率逐渐增快，自述口渴。医护人员未予重视和处理。4 小时后 病人出现烦躁、意识恍惚、心率增快。疑为脑外伤所致。复查 颅脑CT硬膜外血肿无明显变化。8小时后上述情况加重，且出现 呼吸急促，家属找夜间值班医生，说是脑水肿所致，嘱加用甘露 醇、速尿和皮质激素。 家属急请我院会诊，发现左侧3、4、5肋骨骨折，左侧胸腔 大量积液、失血性休克，左侧胸腔闭式引流出800余毫升血液， 经快速输血、输液后病人好转，15天后基本康复出院。 教训： 1、查体不细致、不全面 值班医生根本就没进行全身详细的检查，病人胸痛、多 发肋骨骨折、大量胸腔积液，病历记载心肺胸部均正常。病 人出现呼吸窘迫后也未进行最简单的胸部听诊。 2、过分拘泥于本专业 病人因脑部外伤入院，就认为病人出现的异常表现都是 脑外伤所致。 3、忽视了休克的基本临床征象 口渴、四肢凉、血压进行性下降、心率进行性增快、烦 躁、谵妄、意识不清、面色苍白等病历上都有描述，均被医护 人员忽视。 典型病例2： 患者，男，因摔伤后胸背部疼痛以“胸椎骨折、创 伤性休克”入院，当时血压正常。入院后仅给予糖盐水 1500毫升输入，此后相继出现出现心率进行性增快， 血压进行性下降，收缩压在68mmHg以下持续1个多小 时，最终在入院后不到2小时因重度失血性休克死亡。 教训： 1、查体不细致、不全面 没进行全身详细的检查，CT有胸腔积液未引起重视 2、过分拘泥于本专业 病人因脊柱骨折入院，没有对胸腹部可能出现的脏器、血 管进行检查或请相关专业会诊。 3、忽视了休克的基本临床征象 口渴、四肢凉、呼吸困难、血压进行性下降、心率进行性 增快、烦躁、谵妄、意识不清、面色苍白等病历有记录，病人 家属有描述均被医护人员忽视。 教训： 4、没有及时补充血容量 入院后没有建立通畅的静脉通道，没有给予血、代血浆的 补充，仅有的1500ml液体。 5、多巴胺应用不当 仅用多巴胺40mg入液体静滴，量偏少。 6、没有相关实验室检查 Hb、Hct、血气分析等休克的重要检查都没有做。 7、没有请相关专业会诊 应及早请胸外科、普外科和ICU会诊。 典型病例3： 患者，男，42岁，既往体健，因塌方砸伤下腹部， 以“骨盆骨折”收入院，入院后3小时病人自述口渴、口唇 较苍白、心率快128次／分，血压70／40mmHg，心肺未 见异常，腹胀，轻压痛，无反跳痛，无移动性浊音，四 肢湿冷、脉搏细速。腹腔诊断性穿刺未抽出不凝血。 值班医生找不到失血原因，请示上级医师。上级医 师嘱给予快速输血，并行腹部CT检查，示巨大腹膜后血 肿。 典型病例4： 患者，男，38岁，既往体健，因高处坠落伤收入院， 入院后神志清，胸部CT、腹部彩超均未发现异常，无四 肢骨折及皮外伤，但出现顽固性低血压，怀疑肺栓塞让 我院会诊。查体发现口唇及球结合膜苍白、心率快121次 ／分，血压60／40mmHg，胸7、腰4压痛，骨盆压痛。 入院查Hb128g/l，3小时后Hb98g/l，我们会诊怀疑病 人存在脊柱骨折和骨盆骨折所致的失血性休克，给予中心 静脉置管、快速输入液体、羟乙基淀粉和红细胞，病情迅 速好转，后经X先检查证实胸7、腰4压缩性骨折、骨盆骨 折。 经验教训： 教训1：不了解隐匿性出血性休克 对于骨盆骨折、闭合性股骨干骨折、脊柱骨折等，应注 意隐匿性出血（不显性失血）。骨盆骨折的出血沿腹膜后蔓 延，除有腹胀外，几乎没有临床症象，除非进行下腹部CT或 B超检查才能发现，出血凶猛，有时可达3000毫升以上。胸 腰椎骨折的出血亦如此，沿胸膜后或腹膜后蔓延，也只能通 过 CT或B超发现。股骨干骨折的出血量可达800～1500毫升。 教训2：没有重视和分析实验室检查结果 教训3：没有全面查体 经验：要重视休克的基本临床征象，及时向上级医 师请示指导、全面查体、及时请相关专业会诊。 典型病例5： 患者，女，33岁，因车祸伤以“右锁骨骨折”收入院。 入科时病人神志清，BP 110／80mmHg，P 90次／分。入 科后1小时病人自述口渴，给予饮