课件：常见脑血管病的诊断和治疗5.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 防治脑积水 药物治疗 轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗 给予醋氮酰胺等药物减少CSF分泌 酌情选用甘露醇、速尿和地塞米松等 脑室穿刺CSF外引流术 适用于SAH后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑积水经内 科治疗后症状仍进行性加剧，有意识障碍者 患者年老、内脏有严重功能障碍，不能耐受开颅手术者 急诊处理可以降低颅内压、改善脑脊液循环，减少梗阻性脑 积水和脑血管痉挛的发生，引流术后尽快夹闭动脉瘤。CSF 外引流术可与CSF置换术联合应用 CSF分流术 * 病变血管的处理 血管内治疗 近年来已经广泛应用于颅内动脉瘤治疗 术前须控制血压，使用尼莫地平预防血管痉挛 行DSA检查确定动脉瘤部位及大小形态，选择栓塞材料行瘤体栓塞或者载瘤动脉的闭塞术 颅内动静脉畸形（AVM）有适应证者也可以采用介入治疗闭塞病变动脉 外科手术 动脉瘤性SAH倾向于早期手术（3天内）夹闭动脉瘤； 一般Hunt和Hess Ⅲ级以下多主张早期手术。 Ⅳ、Ⅴ级患者内科治疗情况好转后可行延迟性手术（10—14天）。 AVM可反复出血，在年轻病人、病变范围局限和曾有出血史的患者首选显微手术切除。 立体定向放射 ：小型AVM或栓塞或手术治疗后残余病变。 * SAH诊治建议 （1）应尽早查明病因，进行治疗。有条件的医疗单位，SAH患者应由神经外科诊治，如为神经内科诊治者，亦应请神经外科会诊。 （2）诊断检查首选颅脑CT，动态观察有助了解出血吸收、再出血、 继发脑损害等。 （3）临床表现典型，而CT无出血征象，可谨慎腰穿CSF检查，以获 得确诊。 （4）条件具备的医院应争取做脑血管影像学检查，怀疑动脉瘤时须 尽早行DSA检查，如患者不愿做DSA时也可先行MRA或CTA。 （5）积极的内科治疗有助于稳定病情和功能恢复。为防再出血、继 发缺血等，可考虑抗纤溶药与钙通道阻滞剂合用。 （6）依据脑血管异常病变、病情及医疗条件等，来考虑选用血管内 介入治疗、开颅手术或放射外科等治疗。 * 脑静脉系统血栓形成诊治建议 * 颅内静脉系统血栓形成 是由多种病因所导致的以脑静脉回流受阻、脑脊液 吸收障碍为特征的一组特殊类型脑血管病 分类 依病变的性质可分为感染性和非感染性， 根据血栓部位可区分为皮质静脉血栓形成、深静脉血栓形 成和硬膜窦血栓形成 以往对本病存在较多的误诊、漏诊 随着神经影像学的发展，尤其是CT、MRI和MRV的 临床应用，为及时正确诊断提供了无创且可靠的检 查手段 * 颅内静脉系统血栓的诊断 临床表现主要取决于血栓的性质、大小及部 位等，与脑动脉血栓形成相比较，有如下 临床特点 起病形式多种 病情病程多变 临床表现复杂多样，除海绵窦血栓形成外均缺乏 特征性。可表现为： 单纯颅内压增高 伴或不伴有颅内高压的局灶性脑功能受累 以意识障碍为主颇似亚急性弥漫性脑病 对本病存在较多的误诊、漏诊 * 辅助检查 对临床疑似病例宜及时行神经影像学检查，以期尽早确诊 CT、MRI、DSA、MRV等 其他检查 血液和脑脊液检查 凝血机制 非感染性血栓形成者尚应进行病因学筛查等 也有约20%的病例一时难以查出确切病 因者，需追踪随访 * 神经影像学检查（1） CT扫描 通常为诊断本病的首选影像学方法，具有特异性征象“束带征”、“高密度三角征”、“Detal征”，还可以明确显示静脉窦血栓的伴随征像，结合临床体征可拟诊本病 但是通常不能确诊静脉窦血栓形成；特异性征象出现率低，没有经验的医生难以识别 CT对颅内静脉系统血栓的诊断帮助有限 脑血管造影 可显示静脉窦血栓形成的部位、范围，以及静脉异常回流和代偿循环的情况，具有目前CT和MRI甚至MRA所不能替代的作用 但是不能显示血栓本身，亦不能显示静脉窦血栓形成继发的脑组织的病理改变及其程度 有创伤性和可能加重患者的颅内高压的危险性也影响了其及时应用 * 神经影像学检查（2） MRI 具有CT和脑血管造影的优点，可以显示血栓形成后继发的脑组织病理改变及其程度 MRI还可直接显示静脉窦和血栓本身，又能反映血栓的病理基础及演变过程，尚可用于观察治疗效果 但急性期容易漏诊 MRI和MRV技术相结合 在绝大多数情况下都能作出脑静脉窦血栓形成的