课件：儿童感染的认识.ppt

休克三个进程 第一，最易受影响的组织出现灌注不足的三个临床表现：①皮肤（湿冷、血管收缩、发绀），②肾脏（尿量＜0.5 mL·kg-1·h-1），③神经系统（意识改变、迟钝、定向力障碍、意识混乱） 第二，普遍表现为全身血压降低，收缩压＜90 mmHg或平均动脉压＜70mmHg，伴窦性心动过速 第三，发生败血症，是细胞氧代谢异常的表现。急性循环衰竭时血乳酸水平＞1.5 mmol/L（正常1 mmol/L） 病生四机制 休克由四个潜在的、不一定独立存在的病理生理学机制联合作用导致 低血容量：细胞内液或细胞外液丢失 心源性因素：如急性心肌梗死、终末期心肌病、严重心脏瓣膜疾病、心肌炎或心律失常 梗阻：如肺栓塞、心包填塞或张力性气胸 血管扩张：如炎症介质释放、严重过敏反应或脓毒症。导致全身血管阻力降低和氧摄取不足，血液再分布致外周血管容量降低 治疗三步骤 通气（保证氧供） 补液（液体复苏） 泵注（管理血管活性药物） 液体复苏试验四要素 选择补液种类：晶体液是首选，价格便宜，患者耐受性好。低蛋白血症者使用白蛋白进行治疗合理 明确补液速度：一般控制在20～30min输完 明确实验目标：主要目的是增加全身动脉血压，同时减慢心率和增加尿量 界定复苏实验安全性：急性肺水肿是输液最严重的并发症，中心静脉压过高通常被认为补液过多 血容量补足的依据： 1.组织灌注良好，神志清楚，口唇红润，肢端温暖，紫绀消失 2.收缩压＞90mmHg，脉压＞30mmHg 3.脉率＜100次/min 4.尿量＞30ml/h 5.血红蛋白回降，血液浓缩现象消失 注意： 严重感染一旦确定组织灌注不足即应开始复苏 高水平血压（MAP=80-85mmHg）并没有改善感染性休克患者预后 容量复苏治疗目标血压仅需维持微循环有效灌注即可 纠正酸中毒 作用：增强心肌收缩力，改善微循环 纠酸同时必须改善微循环灌注，否则代谢产物不能被运走，无法改善酸中毒 灌注不足诱导乳酸血症 pH≥7.15时，反对用碳酸氢钠改善血流动力学或减少血管升压药使用 升压药物 去甲肾是首选升压药。对心率和心输出量却改变不大 多巴胺诱发心律失常，增加心源性休克患者28天死亡率，不再建议用于休克。也不具有肾脏保护作用，故不推荐小剂量保护肾脏 肾上腺素作为二线治疗药物，可引发心律失常和内脏血流减少，增加血液乳酸水平，改变细胞代谢 四、重症儿童抗生素治疗 脓毒症和感染性休克相关研究显示，优化抗生素给药方案可以改善患者的临床预后 早期并合理地予以抗生素治疗可降低危重患者死亡率 目前尚缺乏给药具体剂量对临床预后影响的有关数据 抗生素药品说明书指导患者最佳给药剂量，基于非危重症患者的临床试验，并不包括危重症患者有效给药剂量的相关信息，或并不十分准确 危重症患者体内存在极大的药动学改变，即使为ICU患者制订的普通给药指南，也不能很好解决这一棘手问题 解决方案：危重病人个体化给药 治疗感染最理想情况就是尽可能获得药动学/药效学目标值与抗生素发挥最大活性之间的相关性 两条途径调整标准给药方案：改变给药策略（实施每日给药一次或延长给药时间）；或在治疗药物监测指导下调整给药剂量；或者两条途径同时进行 经验性抗菌治疗的整体思维 抗菌药物 致病菌 清除致病菌 组织浓度PK/PD 耐受性 机体防御功能 患 者 李端主编.药理学(第五版).北京：人民卫生出版社. The Lancet：降钙素原或可成为抗菌药物停药指征 2016年3月，荷兰阿姆斯特丹自由大学的de Jong 博士在 The Lancet 发表降钙素原（PCT）指导停药研究（Stop Antibiotics?on Procalcitonin guidance Study，SAPS） 旨在评估PCT在减少抗菌药物使用时间上的有效性和安全性 The Lancet 发表了评论，认为成果可写入指南并应用于临床 SAPS 试验是目前最大的PCT指导研究 共招募了 1546 个疑似或确诊的重症患者，分别来自 3 个大学医学中心和 12 个荷兰教学医院 PCT指导组（761 位患者）定为降钙素原较峰值减少 80% 及以上或降至 0.5 μg/L 及以下时则停止使用抗菌药 对照组（785 位患者）则是基于常规治疗方案 SAPS 试验对未来治疗具有重要影响 首先，研究证实了之前治疗重症患者措施的正确性，减少长程抗感染治疗 其次，扩大了研究范围，从呼吸道感染扩展到更广泛的一般疑似感染的重症患者 第三，PCT指导组较常规治疗组病死率有所下降 谢谢 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * * 儿科感染具有以下几个特点： 1、儿童期是器官功能和免疫系统逐渐发育成熟的过程，在此期间很容易发生细菌性感染性疾病。 2、在ICU的儿童，医院获得性肺炎(HAP)的发病率达15%