课件：年度美国肝病学会酒精性肝病诊疗指导.ppt

查体 敏感性通常较低 缺乏特异性 腮腺肿大、掌挛缩、伴随女性化在ALD比非ALD更常见，但都缺乏特异性和敏感性 ALD不是单独存在的，它可能与酒精滥用所致的其他器官功能不全共存，包括心肌病、骨骼肌溶解、胰腺功能不全以及酒精性神经损伤 实验诊断 过量饮酒+存在肝病 没有单一的生物标记能够明确的判定酒精是肝损伤的病因 重型AH时，AST升高，达正常值上限的2～6倍 AST很少超过500U/L或者ALT200U/L，一旦超过常提示可能存在其他病因（如对乙酰氨基酚过量） 大约70%的患者AST/ALT2，在无肝硬化的患者中可能更高，AST/ALT3更能提示ALD 肝脏影像学 超声、CT以及磁共振:不能确定酒精作为肝病特异的病因，但可排除酒精滥用患者肝脏异常的其他原因 影像学提示酒精性肝硬化的特异性表现包括尾状叶增大、肝右后叶切迹 与病毒性肝炎相比，酒精性肝硬化的再生结节更小 肝脏活组织检查 不是必须的，但有助于判断肝病的病因，因为超过20%有酒精滥用史的患者常存在次要的或共存的其他肝病病因 有益于确定ALD的分期和严重性 组织学特征包括脂肪变性、小叶增生、汇管区纤维化、Mallory小体、细胞核空泡变性、胆管增生以及纤维化或硬化。这些在同一张切片中可能共存，然而都不能单独地作为ALD特征性改变 可能会有特异的组织学表现，包括融合结节坏死、脂肪变性、核周和细胞周围胶原沉积、气球样变以及在早期即有静脉周围的炎症。肝脏可能有多形核白细胞浸润和Mallory小体 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 肝脏活组织检查 有助于预后的判断 多形核白细胞浸润程度、胆汁淤积等提示ALD预后不良 巨大线粒体的出现可能提示为轻型AH 静脉周围和细胞周围纤维化，预示AH可能会发展至肝硬化，尤其在继续饮酒或者合并丙型肝炎病毒感染者，还可预测严重AH使用皮质类固醇治疗的反应 如果无需进行针对ALD或AH的治疗——无创性检查 如果需要设计一个实验性的治疗，或进行具有风险性的治疗——肝脏活组织检查 预后的评估 Maddrey辨别函数（maddrey discriminant function，MDF） MDF＝4.6×（患者PT－对照PT）＋TB（mg/dl） MDF评分≥32处于死亡的高风险，1个月内的病死率高达30%～50%，尤其合并有肝性脑病者将处于最高的风险 动态模型，与用氢化泼尼松治疗AH患者的预后有明显相关 预后的评估 MELD评分、Glasgow AH评分、CTP评分和Lille model-PT模型 MDF≥32、MELD评分11、GAHS评分8，提示患者预后不良 治疗 戒酒 最重要的治疗。可以改善预后，然而在女性患者中这种改善比男性低 66%在3个月后症状即有明显的改善 戒酒后随访超过1年，再次饮酒率67%～81% 药物： 戒酒硫：不推荐 纳曲酮：短期治疗有更低的再饮酒风险，但能引起肝细胞受损 阿坎酸（乙酰牛磺酸）：可以减少戒断症状，对生存率的作用不详 巴氯芬（γ-氨基丁酸β受体激动剂）对肝硬化患者有帮助 治疗 MDF评分32、没有肝性脑病或低的MELD评分（例如MELD18）、GAHS评分8的AH患者，发生并发症的风险较低，不需要考虑紧急治疗 戒酒和单独支持治疗，也可使患者住院期间肝脏评分改善，总胆红素下降 有严重肝病和预后不良的患者，应该考虑内科治疗 治疗 营养疗法 营养不良的严重程度和疾病的严重程度及预后相关 早期的一些临床试验发现类固醇激素、营养支持治疗或足量的肠内营养供给可改善其营养不良状况，但对短期生存率的改善并不明显 近研究表明，一组给予8.372kJ（2000卡）/d肠内营养，一组给与40mg/d泼尼松龙。肠内营养组患者的中位生存天数是7d，而激素治疗组是23d；营养支持治疗第一个月后仍存活的患者似乎比激素治疗组病死率有所下降（8%对比37%）。从效益/风险比上看，营养干预有一定的优势 治疗 激素 激素使用的阈值（MDF评分≥32定义为高风险病死率患者）可能存在一个最大限度，超过这个阈值，可能弊大于利 当MDF54的患者使用激素有更高的病死率 指南建议接受40mg/d、使用4周，然后减量维持2～4周或者停药的方案 治疗 抗细胞因子治疗 己酮可可碱：磷酸二酯酶抑制剂，在调节其他细胞因子的同时也抑制TNFα的产生 英夫利昔单抗、依那西普：特异性的TNFα抑制剂 因为TNF在肝脏的再生和凋亡均起一定作用，尽管有强有力的理由支持抗TNF治疗AH，但是仍主张最小化的应用TNF抑制剂 考虑到英夫利昔单抗以及依那西普研究存在大量不良临床后果，使用静脉TNF抑制剂应该需要临床试验确认，以及等待关于特异性治疗的临床试验结果的推荐建议 治疗 联合治疗 关于序贯疗法或综合疗法的相对益处仅有很