课件：临床药师在抗生素临床合理应用中的指导作用精.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 内生肌酐清除率 男 ＝ 140 —年龄 血肌酐 标准体重(kg) 72 × 肾功能减退者抗菌药物应用 药物 特点 肾功能不全给药 大环内酯类、利福平、克林、多西环素、氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、哌酮、曲松、噻肟、酶抑制剂复合剂、甲硝唑氯、异烟肼、两性B、伊曲康唑口服液 主要经肝胆排泄、肝内代谢、肾与肝胆双途径排泄 原剂量、或稍减 青、羧苄青、阿洛西林、头孢（除哌酮、曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、环丙、左氧、加替、SMZ、TMP、氟康唑、吡嗪酰胺 主要经肾泄、无肾毒或轻肾毒 剂量适当调整 氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、5FC、伊曲康唑 肾毒性药物 避免应用，确有指征必须用时，严格减量，或TDM 四、土、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬 不宜应用 减 量 法 轻度肾功能损伤 2/3~1/2 中度 1/2~1/5 重度 1/5~1/10 氨基糖甙类维持量的计算法 (按冲击量的%计算) 内生肌酐清除率 给 药 期 间 (ml/min) 8h(%) 12h(%) 24h(%) 90 84 - - 80 80 91 - 70 76 88 - 60 71 84 - 50 65 79 - 40 57 72 92 30 48 63 86 25 43 57 81 20 37 50 75 17 33 46 70 15 31 42 67 12 27 37 61 10 24 34 56 7 19 28 47 5 16 23 41 2 11 16 30 0 8 11 21 肝功能减退时抗菌药物的应用 药物 对肝脏的作用 肝病时应用 大环内 酯类自肝胆系统清除减少； 按原量慎用减量应用， 酯化物具肝毒性 避免应用其酯化物 林可类 半减期延长，清除减少转氨酶增高 减量慎用 氯 在肝内代谢减少，血液系毒性 避免使用 利福平 可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应 高胆红血症 避免与异烟肼同用 异烟肼 乙酰肼清除减少，具肝毒性 避免使用或慎用 两性B 肝毒性、黄疸 禁用 四，土 严重肝脂肪变性 避免使用 磺胺 肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合， 避免使用 引起高胆红素血症 酮康唑、咪康唑 肝内代谢灭活，肝病时灭活减少 避免使用，或监测 血药浓度慎用 哌拉、阿洛 肾、肝清除，肝病时清除减少 严重肝病时间减量慎用 噻肟、噻吩 肾、肝清除，严重肝病清除减少 严重肝病时间减量使用 肝功能减退者抗菌药应用 药物 特点 肝减者给药 青、唑啉、他啶 氨基苷、万古、去甲万古、多粘 氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟） 主要经肾泄 原剂量应用 广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮 红、克林、甲硝唑 氟罗沙星、5FC、伊曲康唑 肝、肾双途径排泄 严重肝病者慎用 林可、培氟沙星、异烟肼 主要经肝泄 减量慎用 红霉素酯化物、四、氯、 利福平 磺胺 酮康唑、咪康唑、特比萘芬 主要或相当量经肝泄或代谢 避免应用 6.强调有效的行政管理 非限制使用、限制使用、特殊使用 微生物检测 二级、三级医院不同要求 发挥药事委员会职能 制定《实施细则》 抗菌药物分级管理 ■ ■ ■ 如何贯彻 成立专家小组，制定《实施细则》 抗菌药物分级管理宣传，落实 健全微生物检测常规，积累资料 临床药学为临床服务 纳入综合质量考核体系 分级管理 非限制使用类：长期应用证明安全、有效、价格较低 青、普青 林可、克林 苯唑、氯唑 磷 阿莫、氨苄 SMZ-TMP 哌拉 甲硝唑 头孢唑啉、拉定 呋喃妥因、唑酮 一代、二代口服 黄连素 呋辛、替安 制霉菌素 红 乙酰螺旋、麦迪、交沙 共35种 限制使用类监于抗菌特点、安全性、耐药性的影响、价格略高 美洛、阿洛西林 氟喹诺酮 酶抑制剂复合剂 替哨唑、奥硝唑注射 头霉素类（西丁、美唑） 抗结核药 三代头孢注射、口服 两性B 氨基苷类（除依替米星） 5FC 四 半合成四 氟康唑 氯