血管迷走性晕厥的治疗.ppt

血管迷走性晕厥的治疗 覃 军第三军医大学附属新桥医院全军心血管内科研究所 ——血管迷走性晕厥（VVS）最常见 暈厥是各年龄层常見病 (发病频率) 18岁前有15%17-26岁的军人有25%17-46岁的飞行員有20%40-59岁的男性在10年间有16%40-59岁的女性在10年间有19%70岁以上的老人在10年间有23% 1. 混合型 （65%） 血压下降伴心率下降，心室率不低于40次或低于40次但持续时间短于10秒可伴有小于三秒的窦性停搏 2 .心脏抑制型（25%） 血压下降伴心率下降，心室率低于40次持续10秒以上。不伴窦性停搏的为IIA型，伴窦性停搏大于3秒以上的为IIB型 3 .血管抑制型（10%） 心率下降小于峰值的10%，以血压下降为主 ＶＶＳ治疗的困惑和问题——β受体阻滞剂无效或有害？ （prevention of syncope therapy, POST ）随机对照，以口服美托洛尔预防VVS，一年后随访证实试验组与对照组VVS发作率无明显差异。 POST试验结论: 美托洛尔不能有效预防VVS发作。 困惑和问题——起搏器无效？ VVS II （Second Vasovagal Pacemaker Study) VPS II 是第一个双盲、随机、大规模临床研究 并发症： 　100例中7例起搏导线移位或重置，1例静脉血栓， 1例心包压塞，1例起搏器感染。 结论: 起博器不能明显降低VVS病人晕厥再发 不应该作为一线治疗 VVS治疗原则 主要目标： 减少复发 降低死亡率 次要目标 防止晕厥复发所致意外和创伤 提高生活质量 一般治疗 体位训练 药物 起博器 一般治疗 教育是基础（2004欧洲晕厥指南 推荐级别Ⅰ） 解释VVS为良性疾病、应对焦虑技巧 避免诱发因素（过热、脱水、劳累、突然直立） 避免或停止致低血压或脱水药物 部分先兆症状的VVS不需要任何干预包括忠告和观察 充足水和盐摄入 高危职业(如驾驶员、高空作业者等)或反复晕厥引起外伤者,应进行药物或其他治疗 保护性动作 下蹲 下肢交叉站立并收缩下肢肌肉 双手握拳 ——对前驱症状不明显者无保护性作用 ——2004年欧洲昏厥指南推荐（推荐级别Ⅱ） 体位训练 倾斜训练 （推荐级别Ⅱ level B）  药物治疗 随机、双盲、安慰剂对照、多中心，观察一年 208例VVS患者，晕厥评分2，倾斜试验阳性 根据年龄是否大于42岁来对其随机分层 108例接受美托洛尔（25～200 mg/d）、100例安慰剂 终点：首次晕厥复发 共75例患者发生过一次晕厥 年龄及诱发倾斜试验阳性所需异丙肾上腺素剂量都不能预测美托洛尔的益处。 结论：美托洛尔无预防VVS作用 5个长期对照临床试验均未证实：β阻断剂减轻VVS机械性受体激活相关静脉回流血量的突然减少，并阻断循环中肾上腺素水平，且短期的临床研究还得到了相反的结果。 肾素-血管紧张素转化酶抑制剂 抑制血管紧张素Ⅱ产生，减少对血管紧张素受体Ⅱ的刺激，抑制儿茶酚胺分泌， 氟氢可的松（0.1—0.2mg/日） 增加肾脏重吸收钠、增加血容量 降低压力感受器敏感性 抗迷走神经 适于：家族性VVS 血管抑制型VVS 年轻VVS α-肾上腺素能激动剂 米多君、苯肾上腺素、利他林等。 目前仅米多君的疗效在随机临床试验中获得证实。 丙吡胺 负性肌力 抗胆碱能 5－羟色胺再摄取抑制剂 阻断突触间隙5－羟色胺重摄取，使突触后膜5－羟色胺受体密度下调，降低5－羟色胺的反应，从而减轻ＶＶＳ发作时的血管扩张和心动过缓。 帕罗西汀 舍曲林 东莨菪碱 茶碱 可乐宁 维拉帕米 起搏治疗VVS及评价 药物治疗无效且晕厥发作(包括倾斜试验诱发晕厥发作)时出现显著心动过缓者，起搏治疗可能使症状发作时的血压下降更缓慢，当患者感到症状发作时，能够采取适当的保护措施。 2002年ACC/AHA IIa级适应症：心脏抑制性VVS反 复发作大于5次/年或曾有晕厥导致的严重外伤及意外,伴年龄大于40岁者。 血管迷走性晕厥的起搏治疗机制 (1)提供预设最低限心率，起搏器能预防VVS严重缓慢心律失常和心脏停搏； (2)如发生心率突然降低，通过双腔