课件：第四篇第十四章肝硬化版.ppt

Child－pugh分级 注：根据5项总分分级，A级≤6分，B级7～9分，C级≥ 10分。 A级预后最好，C级最差。 项目 分数 1 2 3 肝性脑病 无 Ⅰ～Ⅱ Ⅲ～Ⅳ 腹水 无 易消退 难消退 胆红素（μmol/L） ＜34 34~51 ＞51 白蛋白（g/L） ≥ 35 28~35 ≤28 凝血酶原时间延长（秒） 1-3 4-6 ＞ 6 鉴 别 诊 断: 淀粉样变性 2、 腹水的鉴别： 肝硬化 结核性腹膜炎 缩窄性心包炎 卵巢囊肿 病 史 体 征 B 超 腹 水 肝病史 蜘蛛痣 肝掌、脾大 移动性浊音(+) 肝缩小、脾大 门静脉增宽、腹水 漏出液 结核病史 腹部揉面感 腹膜增厚、粘连 腹水（少） 渗出液 结核病史 颈静脉怒张 心率 奇脉 、脉压差 心包增厚钙化 心包积液 漏出液 妇科病病史 鼓音区在腹部两侧 巨大囊肿 囊肿液 1. 肝肿大的鉴别： 慢性肝炎、肝癌、肝包虫病、华氏睾吸虫病 、慢粒、 鉴 别 诊 断: 3. 并发症的鉴别： 上消化道出血: 与 Peptic ulcer、 急性胃粘膜病变、 胃癌鉴别 肝性脑病: 与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、 尿 毒症、中毒 、脑血管意外鉴别 肝肾综合症: 与慢性肾炎、 慢性肾盂肾炎 、急性 肾衰鉴别 治 疗: 代 偿 期：针对病因，加强一般治疗， 原则及目的 缓解病情，延长代偿期. 失代偿期：对症治疗， 改善肝功能， 抢救并发症. 治疗 （一）一般治疗 （二）抗纤维化治疗 （三）腹水的治疗 （四）并发症的治疗 （五）门静脉高压症的手术治疗 （六）肝移植 一般治疗 1．休息 代偿期患者宜适当减少活动、避免劳累、保证休息，失代偿期尤当出现并发症时患者需卧床休息。 2．饮食 以高热量、高蛋白（肝性脑病时饮食限制蛋白质）和维生素丰富而易消化的食物为原则。盐和水的摄入视病情调整。禁酒，忌用对肝有损害药物。有食管静脉曲张者避免进食粗糙、坚硬食物。 3．支持疗法 病情重、进食少、营养状况差的患者，可通过静脉纠正水电解质平衡，适当补充营养，视情况输注白蛋白或血浆。 　 　 　　 　 　 治 疗: 腹水的治疗 钠盐：氯化钠　1.5g-2g/日 水： 　1．限制水、钠的摄入： 1000ml/日 显著低钠血症 500ml/日 2．利尿剂： 安体舒通 速尿 100mg/d 　 ： 40mg/d 最大剂量 400mg/d ： 160mg/d 及诱发并发症，体重下降0.5kg/天 原 则：小剂量开始，速度宜缓， 防止低钾 3．提高血浆胶体渗透压 ：白蛋白 治 疗: 4.难治性腹水的治疗 ①．放腹水+输注白蛋白 　 　　 　　　　 适应症：大量腹水，需放液减压 ，并发自发性腹膜炎 放液量： 4000-6000ml/次 1～2小时内 同时输注白蛋白　8～10g/L腹水 ②．腹水浓缩回输： 禁 忌：　 感染性或癌性腹水　 并发症：发热、感染、电解质紊乱 治 疗: 4.难治性腹水的治疗 ③经颈静脉肝内门体分流术 能有效降低门静脉压力，适用于食道静脉曲张破裂大出血、 难治性腹水，但易诱发肝性脑病 ④肝移植 门体分流手术之TIPS 1．上消化道出血 治　　疗：并发症的治疗 1）护理及监测 2）补充血容量， 纠正休克． 3）止血措施 ： a．药物止血： 垂体后叶素， 生长抑素、 凝血酶，奥美拉唑 b．气囊压迫止血 c．内镜治疗：硬化剂注射 、 静脉套扎术、 喷洒或注射药物止血 d．手术治疗 气囊压迫 ? 有明确的止血效果 ? 病人难以接受、并发症多、早期再出血率高 ? 用于药物治疗不能控制出血、而未有条件进行其它 治疗时 ２．自发性腹膜炎 治　　疗：并发症的治疗 抗生素使用原则：足疗程、足量、联合用药， 白蛋白 预防 ３．肝性脑病 治疗原则：消除诱因、减少毒物生成和吸收、 增加毒物的清除、纠正代谢紊乱　　 治　　疗：并发症的治疗 ４．肝肾综合症 1）去除诱因：上消化道出血、感染 、利尿 、放腹水 2）控制入量：量出为入、纠正水、电解质及酸碱失衡