课件：糖皮质激素治疗肾脏病.ppt

激素的抗炎作用是通过激活细胞内的受体而合成出相关的抗炎蛋白质来达到的。 这里介绍用胎儿肺细胞来研究不同激素其与激素受体亲和力的强度的比较。激素与受体亲和力越强就越容易转入细胞内，也越容易形成激素－受体高浓度而发挥其抗炎作用。所以细胞内的抗炎作用不仅要考虑其本身的抗炎强度，也应该参照其与受体亲和力的大小。 从这一点出发 ，尽管体外试验证实地塞米松的抗炎作用是甲泼尼龙的5倍，但体内的作用强度并不一定就会强5倍。 Glucocorticoid Hormone Action: * 参见“盐皮质激素一样吗？”幻灯片解说词。 * 对使用糖皮质激素的医生和患者而言，尽可能多的保护HPA轴功能是他们非常关注的。 如前所述，由于氟离子的引入使得含氟激素生物半衰期大大延长 ，这可以通过其对HPA的抑制时间来反映出来。 采用等效抗炎剂量的激素试验发现 ，地塞米松治疗可以早晨患者HPA 的抑制作用持续48小时以上即2天以上 ，而甲泼尼龙平均仅23小时左右 另外我们可以发现，采用等效抗炎作用剂量的激素，地塞米松对HPA 的抑制作用大大超过其抗炎作用。这势必造成在地塞米松有强烈的导致肾上腺萎缩的危险。 所以，在临床上如果需要合适的抗炎作用时可以通过增加甲强龙的剂量来达到，而不需冒增加患者肾上腺萎缩的危险。这一点可以通过欧美临床医师在哮喘治疗中为何根本不选用氢化可的松和地塞米松这一事实来确证。 * 合成的糖皮质激素在血浆半衰期和生物半衰期上有很大的不同。 糖皮质激素可以根据生物半衰期的不同而分成三类：短效、中效和长效。 －短效为8－12小时作用时间。 －中效为18－36小时。 －长效为36－54小时。 短效激素如氢化可的松：生物半衰期比较短，要达到相同的作用效果其使用频率必然要增大 。这也就必然会导致其副作用发生机会大大增加 。特别是其本身就有很强的水钠潴留作用 ，將造成其在通过抗炎作用降低血管通透性而减轻水肿的同时 ，也会由于水钠潴留作用而增加水肿的发生 。这对哮喘患者而言 ，由于患者本身存在支气管水肿，而氢化可的松的特点將使得其对哮喘患者的治疗作用大打折扣。 临床上许多次给药，不适合维持期的患者，尤其对ADT疗法。 长效激素虽然作用时间延长，但同时副作用也增加，如持续的抑制HPA轴等。 从疗效和安全的综合评判：中效糖皮质激素甲强龙才是最佳选择。 * * 从这张图上可以发现 ，不论甲泼尼龙的用量如何 ，其用量均与体内游离成分成正比 ，即可以由临床用量来估算体内游离的浓度。这主要是因为甲泼尼龙与血浆蛋白的结合率是恒定的 ，而与用量无关。 但强的松龙只有在大于10mg以上时由于血浆蛋白结合已达到饱和性 ，才出现剂量与游离浓度的对应性 。而低于10mg时 由于血浆蛋白结合率的变化 ，就不能由临床用量来预估其体内游离浓度。这一点在强的松龙长期治疗当减量至10mg左右维持时就比较危险 。可能临床上仅仅只减了一点量，但体内有效游离成分却大大降低 ，而增加疾病复发的危险。 * * * * * * * * * * 糖皮质激素的用药原则 适当的给药方法 合适的种类 恰当的剂量 适时逐渐减量 注意禁忌症 免疫介导的肾脏疾病的治疗原则Immune-Induced Renal Diseases: Principles of Treatments 应有及时、正确的诊断 (临床、病理、功能诊断) 正确、合理的免疫治疗方案(常规疗法,冲击疗法) 综合治疗措施(免疫抑制,抗血小板,抗凝,支持…) 治疗方案个体化 重视并发症的治疗(ARF, 感染，出血等) 注意药物不良反应 良好的心理指导 肾小球病变诊治的一般原则 GENERAL PRINCIPLES IN THE MANAGEMENT 应用皮质激素/免疫抑制剂治疗，大多数常见类型的肾小球肾炎均有不同程度的疗效。 在确定治疗方案之前，肾科医生需要权衡免疫抑制剂治疗的利弊。医生往往祈求理想的治疗方案，即用药少、疗程短、效果好（缓解率高、预防病情进展）。但实际上这是很不现实的。 对大多数慢性肾小球肾炎来说，需要长期治疗，对疾病病情并非“治愈”，而是“控制”。 肾小球病变诊治的一般原则 GENERAL PRINCIPLES IN THE MANAGEMENT 如果肾小球肾炎病情很重，难以防止其发展为ESRD，则过长的免疫抑制剂治疗对患者并无益处。 同时，要认真观察皮质激素/免疫抑制剂的不良反应 必要时可监测药物浓度(如环孢素A和他克莫司)。 肾病免疫抑制治疗的原则 Principles of Immunosuppressive Therapy In Renal Diseases 适应症要准：何种病症？ 始量要足: 剂量多大？ 疗程要够： 疗程多长？ 减量要慢： 减量多慢？何症？ 何时？ 联合用药：