腹腔镜手术并发症与预防.ppt

五、怎样预防和减少并发症 加强手术医生的培训，建立经验丰富、合作默契的手术组 掌握手术的适应证及禁忌证 术前认真检查手术器械设备，保证其工作情况良好 手术者应目不离镜，操作应细致准确 作好处理各种并发症及随时开腹的准备 术中并发症的预防 使用单极电凝时，应避开注意周围组织器官 手术时首先应使盆腔的解剖结构清楚，再进行手术操作 以电凝处理子宫卵巢血管时，应充分电凝后，再切断血管 以钛夹处理血管应尽量将血管周围的结缔组织分开 侧盆壁手术操作或处理子宫血管及宫旁组织时，要注意输尿管的走行 术后并发症的预防 困难的手术术后要密切注意病人的生命体征，警惕内出血 术后迟发性的腹胀及腹膜刺激症状，要警惕肠道损伤的可能 术后发热要除外感染的可能 总之,随着腹腔镜技术的不断完善,会有越来越多的开腹手术被腔镜手术替代 其价值和安全性取决于正确选择适应证和熟练的手术技巧 服务理念中的“点点” ◆理解多一点 真情浓一点 ◆学习勤一点 品质高一点 ◆理由少一点 效率高一点 ◆处理问题灵活点 工作过程用心点 ◆对待同事宽容点 互相协作快乐点 * * * * * * 腹膜后大血管损伤－处理 如为大血管损伤，不论是穿刺管中抽出鲜血，镜中看见鲜血涌出或腹膜后血肿，尤当伴血压迅速下降时，原器械不移位，立即开腹探查。 开腹后压迫腹主动脉，暴露损伤部位，根据情况决定是否与血管外科医师一同处理。 腹膜后大血管损伤－预防 切皮及进针时必须提起腹壁,刀刃向上。有满意气腹 后,进入穿刺针。 进第2、3穿刺针时,需用腹腔镜监测。 熟悉腹膜后大血管的解剖位置； 掌握进针的深度及安全方向。 腹主动脉分叉处在腰椎Ｌ4 水平相当于脐孔处。头低脚高位时，腹主动脉位置上移 脐与主动脉的距离缩短。 气针及Trocar插入应平卧，穿刺方向朝骶骨上方，辅助Trocar插入应对着子宫底部。 穿刺锥呈Ｚ字形刺入腹腔,将针芯拔出1.5cm,再送入套管2－3cm。 （3）腹腔内脏血管损伤 较为多见。 原因： 活检； 分离粘连； 切割处理血管； 断离病灶或组织时； 或套管穿刺针尖端扎伤。 可分：立即出血或晚期出血。 腹腔内脏血管损伤－处理 少量渗血： 无损伤钳夹压迫 烧灼 缝合止血 重者：开腹止血 腹腔内脏血管损伤－预防 解剖不清时不盲目操作。 粘连较厚或有血管粘连时,先烧灼再离断。 离断大网膜粘连、骨盆漏斗韧带血管、子宫动静脉时, 小心凝灼后切开,如断面出现红色区应再凝后切断。 手术野同侧进套圈,套圈结扎血管时应抽紧线圈,残端保留不小于5mm。 腹腔内脏血管损伤－预防 剥除卵巢囊肿时应先凝夹根部后取下,不要强行扭下。 重要血管可用GIA夹(昂贵),但不宜用钛夹,以防滑脱出血。 术毕前降低腹内压,冲洗液中不应见活动出血。 子宫切除术后应放Ｔ形引流管,观察出血量,并确保Ｔ形管通畅。 （4）其他血管的损伤 包括大网膜、肠系膜、输卵管系膜等 处理：电凝或缝合，严重时开腹止血 预防： 掌握穿刺技术 分离粘连前应注意电凝血管 手术结束前检查腹腔内有无腹膜后血管损伤出血 内脏损伤 与手术的复杂程度有关 器官损伤：主要为膀胱、输尿管 其次为肠道 损伤类型：机械损伤、电损伤 （1）胃肠道损伤 发生率：0.1--0.3% 高危因素： 腹部手术史 胃肠胀气 腹腔粘连 穿刺技术差 机械损伤多于术中发现 热损伤多于术后3－7天内发现 表现：术中－－见胃肠液 术后－－腹膜炎表现 胃： 损伤小－－保守治疗 损伤大－－手术 小肠：通常无菌。 非贯通伤－－可保守治疗 贯通伤 肠系膜内活动性出血 大血肿 大肠：直肠、乙状结肠及横结肠易受损。 有菌，腹腔内污染较重。 小损伤－－可一期缝合； 损伤大－－肠切除或肠造瘘 胃肠道损伤－治疗 手术 多次手术史,疑有广泛粘连者为手术禁忌证,或先用显微腹腔镜探查。 气腹满意后,提起腹壁再行套管针穿刺。 分离肠粘连时要准确辨认粘连面的界限,锐性剥离为主,尽量靠近非肠管侧分离。 避免使用单极电凝分离肠粘连。 胃肠道损伤－预防 （2）泌尿系统损伤 泌尿系统损伤发生率：0.1--0.2% 膀胱损伤高危因素： 膀胱未排空 膀胱有粘连 穿刺部位过低,或未在腹腔镜监测下穿刺时 膀胱正常解剖发生变化如C/S 身材矮小