课件：三叉神经痛与带状疱疹后神经痛.ppt

可能的发生机制 伤害性感受器末梢的选择性损伤与敏感化，主要破坏Aβ纤维末梢，而对C纤维末梢影响较小。 有髓纤维脱髓鞘引起的“混线(cross-talk) ”异常传导 感觉传入神经元（DRG）的可塑性及敏感化。 神经突触传递的长时程增强(longterm potentiation) 最终机制：感觉中枢神经系统的敏感化。 4、症状主诉 自发性疼痛 (休息尤其夜晚加重) 持续性灼痛 间歇性刺痛 电击样、跳动样疼痛等 感觉异常－皮肤上无客观原因异常感觉(不难受) 感觉迟钝－在皮肤麻木区感到疼痛(很难受) 痛觉过敏（hyperalgia）是指对伤害性刺激的反应增强，包括对机械、冷、热刺激反应敏感。 触诱发痛（allodynia，也称痛觉超敏、痛觉异常）是指对非伤害性刺激产生的异常痛觉。 痛觉总和（summation）是指多次刺激后对刺激的反应增强。开始时病人可能自述不能感觉到针刺（感觉缺失），但在针刺几次后，感觉非常疼痛，这种现象即总和。 感觉后遗现象（after-sensation）指的是单次刺激后疼痛感觉可维持一段时间。针刺停止后疼痛感觉仍存在几秒钟到几分钟，这种现象为感觉后效应。 5、体格检查 6、辅助检查 肌电图和神经传导试验有助于诊断多种周围神经损伤，但对只累及疼痛传导通路中无髓和薄髓细轴突的神经病变并不敏感。 肌电图/神经传导试验正常并不能排除神经损伤。 局麻药经皮周围神经或神经根阻滞可以协助定位周围神经病变。由于安慰剂效应的存在，可以给予其他神经阻滞作为对照。 7、疼痛评估 由于疼痛为主观感受，因此只能通过询问病人的感觉来进行评估。为避免过多夹杂因素的影响，我们通常采用各种评估工具得出较符合病情的判断。常用工具有： VAS NRS NPS： 疼痛问卷及QDL 8、PHN的治疗 治疗目标 控制白天疼痛，改善功能活动 缓解夜间疼痛，改善睡眠 神经病理性疼痛的治疗方法 药物疗法 神经阻滞 神经毁损 手术疗法 物理疗法 心理治疗 ⑴.药物疗法 药物治疗仍然是最基本、最常用的方法。选择用药应根据具体病人的病情特点，兼顾其它因素如种族、生活习惯、过敏史等，合理搭配，联合用药，以减少不良反应，并依据治疗反应及时调整给药方案。可供选择的药物有抗抑郁药、抗惊厥药、麻醉性镇痛药、非麻醉性镇痛药等。 a.抗抑郁药 临床应用的抗抑郁药主要有四类： 三环类抗抑郁药（ TCAD ） 选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI) 非选择性5-HT—NE再摄取抑制剂（ SNRI ） 单胺氧化酶抑制剂（ MAOI ） 常用抗抑郁药的剂型、用法见下页表： 表1.常用抗抑郁药的剂型及用法 类别 代表药物 商品名 剂型 用法 最大限量 TCAD 丙咪嗪 阿米替林 多虑平 25mg 25mg 25mg q8-12h q8-12h q8-12h 300mg/d 250mg/d 300mg/d SSRI 帕罗西汀 氟西汀 氟伏草胺 舍曲林 塞乐特 百优解 200mg 20mg 50mg 50mg q.d. q.d. q.n. q.d.,q.n. ? 80mg/d 300mg/d 200mg/d SNRI 四环类 ? 二环类 单环类 ? 米氮平 麦普替林 曲唑酮 万拉法新 氨非它酮 瑞美隆 ? ? Efectin 布普品 15,30mg 25mg 25,50,100mg 25mg 100mg q.n. q.d.,b.i.d q8-12h t.i.d q.d. 80mg/d 300mg/d 600mg/d 375mg/d 500mg/d MAOI phenelzine 超环苯丙胺 10mg 20mg t.i.d. q.d. 90mg/d 170mg ADE 吲哚洛尔 Pibotol 2.5mg q8h 临 床 评 价 目前了解最多的可能是三环类抗抑郁药。 尽管阿米替林曾得到最广泛的应用，但因为不良反应较大，已经被去甲阿米替林或去甲丙咪嗪取代。 三环类药物降低痛觉敏感性的作用与抗抑郁活性无关，通常更低剂量即可起效。 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂通常无效。 b.抗癫痫药 抗癫痫药在神经病理性疼痛治疗中视为一线药物。其主要作用在于通过各种不同的途径抑制受损的初级感觉神经元及其轴突异位冲动的产生和传入。最常用的药物有卡马西平、苯妥英、丙戊酸钠、托吡酯及三甲双酮等。 属于GABA受体激动剂的加巴贲丁副作用较少，国外试验证实治疗PHN有效，被推荐为一线药物，但疗效不及卡马西平。 常用药物剂型及用法见下表： 表2.常用于疼痛治疗的抗癫痫药 类别 药名 剂型 用法 ?最大剂量 乙内酰脲类 卡马西平 100mg 200mg,q12