课件：神经系统疾病诊断思路简.ppt

４、视野缺损的表现：视觉通路大部分长度在皮质下，皮质损害一般不影响视觉纤维，视野缺损提示皮质下损害。 谢 谢 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 上运动神经元障碍所致的麻痹为痉挛性麻痹,腱反射亢进、Babinski征等病理反射阳性。下运动神经元障碍所致的麻痹为弛缓性,可有肌萎缩和腱反射消失。脊髓前角细胞损害还可有萎缩肌的跳动即肌束震颤。 神经肌肉接头部障碍的代表性疾病为重症肌无力,通常无肌萎缩,特征是在肌肉的易疲劳性的基础上症状的日内变动,诊断并不困难。肌肉疾病,无感觉障碍尽管肌肉高度萎缩,腱反射也保存,而且血清的CK值上升,容易诊断。 痛温觉通路　 痛温觉纤维是从脊髓后根进入脊髓内,并与振动觉、触觉通路相分离横过脊髓的中央灰质至对侧的侧索形成脊髓丘脑外侧束上行。在脑干远离锥体束行走在被盖的背外侧（脊髓丘系）,经丘脑、内囊后脚至大脑的中央后回。 需要牢记的是,在脊髓、脑干的痛温觉通路是和振动觉、触觉通路分开走行的,而在末梢神经、丘脑和内囊是在一起走行的。因而,只有半身性的痛温觉障碍,推测病变在脊髓或脑干,半身性的全感觉障碍,推测为丘脑至中枢的病变。而且,在躯干或四肢只有与脊髓节段一致部分的痛温觉障碍,推测病变在脊髓中央灰质。 振动觉通路　 振动觉经脊髓后根进入脊髓内,在同侧的后索内上行,在延髓交叉形成内侧丘系。在中脑水平与痛温觉通路相邻近,经丘脑、内囊至大脑中央后回。振动觉障碍的问题是,在出现痛温觉障碍时判定是全感觉障碍还是只有痛温觉选择性地受到损害,及脊髓疾病时判定有无后索损害。 颅神经系　 嗅、视神经直接进入大脑，嗅觉中枢在颞叶,视中枢在枕叶，同侧偏盲意味着大脑的病变。动眼神经、滑车神经在中脑,三叉神经、外展神经、面神经、听神经在桥脑,舌咽神经、迷走神经在延髓出入。 只有颅神经受到损害而无其它的神经症状,推测为脑干外的末梢部的颅神经障碍;颅神经麻痹时,如有对侧半身的运动或感觉障碍等神经症状,应推测为脑干病变。 病例3:45岁,男性，昨天开始自觉胸部有束带感。触摸同一部位时感觉明显迟钝。之后出现两脚无力,起立或步行困难。而且,下半身的感觉迟钝,虽有尿意但排尿困难。下半身的无力及排尿困难进一步加重。病变部位及诊察时应受重视的所见是什么? 解答3:本例为急性发病的胸部以下两侧性的运动、感觉障碍及排尿障碍,推测病变部位在胸髓或以下的末梢侧。末梢神经损害也可引起这样的神经症状,但本例的症状呈上行性(从下肢向胸部发展),因而推测病变部位在胸髓。胸髓损害引起两下肢的运动麻痹,推测为侧索的锥体束受到损害。有尿意但排尿困难推测为在侧索下降的排尿运动通路受损。 患者诉说的感觉障碍可以判断为痛温觉障碍,推测为两侧侧索上行的脊髓丘脑外侧束受累。因而,诊察时应受到重视的所见是有无代表后索受累的振动觉的低下。如有振动觉低下,诊断为横断性脊髓炎,如无振动觉低下,因损害范围与脊髓前动脉支配的区域一致,提示可能为梗塞。当然,如为胸髓损害会有下肢腱反射亢进、病理反射阳性。诊察时重要的是首先要确认此点。 定位诊断小结 神经系统疾病的定位诊断和定性诊断不可截然分开，如某些神经系统疾病，在确定病变部位的同时也可推断出病变的性质，如内囊附近病损，多由动脉硬化合并高血压性血管疾病所致。因而在不少情况下，神经系统疾病的定位、定性诊断是相互参考同时进行的。 对任何一个神经科患者,我们首先需要解决的定位神经系统损害的特定部位,定位损害部位的最佳方法是进行详尽的病史采集和仔细的体格检查。 在解剖定位中,最重要的区域有:肌肉、肌肉神经接头、外周神经、神经根、脊髓、脑干、小脑、脑皮质下部和脑皮质。下面仅就这些重要区域的神经系统疾病特点来小结神经系统疾病的定位诊断。 肌肉疾病—肌无力 神经肌肉接头疾病—肌肉易疲劳性，休息缓解 外周神经病—非对称性无力，感觉改变神经根疾病—根痛 脊髓疾病—感觉平面、病理征阳性、膀胱直肠机能障碍 脑干疾病—颅神经症状＋长束征 小脑疾病—共济失调 皮质下疾病—初级感觉障碍，运动和感 觉缺损累及面部，上肢和下肢，视野缺损 皮质疾病—语言不能或忽略和否认意识，痫性发作，皮质损害累及面部和上肢，不累及下肢，无视野缺损。 一、肌肉疾病 肌肉疾病往往引起肌肉近身体中央的对称性无力而无感觉丧失。例如当病人诉及双下肢或双上肢的近端对称性无力时，应观察或询问病人能否不用双手从轿车里出来，蹲下能否自行站起；或病人能否抱动小孩，能否抬起提起重物或者挑水等。 值得注意的是肌病造成的无力很少局限于一侧，而真正的感觉障碍不应发生于任何局限于肌肉的疾病。肌病的一般特征是：肢体近中央的无力，无感觉丧失，肌肉形态一般正常，没有萎缩和肌束震颤，肌张力通常正常或轻度降低，反射也正常或轻度降低。 二、神