不等像视的临床处理体会.doc

word完美格式 精心整理 学习帮手 不等像视的临床处理体会 摘要：临床上经常可以遇到屈光参差性矫正眼镜导致的不等像，很多时候镜片导致的不等像都引起配镜者空间知觉的扭曲，如将长方形看成梯形。这时候作为验光师，我们就不仅仅要解决配镜者视力问题，还要解决配镜的舒适度问题。本文通过实例讲述不等像临床处理的原则和方法，为临床处理不等像提供参考。 一、概述 1938年Lamcaster首先提出不等像视的概念，不等像视是指同一目标在两眼视网膜上形成两个在大小和形状上互有差异的物象1。宋慧琴指出不等像是指两眼大脑皮层像的大小和形状存在差异，不能形成理想的双眼视觉。这里的“像”包括外物经眼屈光系统成于两眼视网膜的像，也包括大脑皮层的感知像2。 可见不等像受屈光系统的成像、视网膜生理状态以及从视神经到整个视中枢等各部分的影响。 不等像的分类方法很多。既可以从病因1上分为光学性不等像，即眼球光学系统和矫正镜引起的不等像；和解剖因素性不等像，即由于感光细胞分布密度引起。也可以从引起畸变图形的差异1上分为对称性不等像，包括全面性不等像及经线性不等像；和非对称性不等像。Ogle3将不等像分为三种：几何效应（Geometric Effect，视网膜像水平放大造成）、诱导效应（Induced Effect，视网膜像垂直放大造成）和倾斜效应（Oblique Effect，由左眼45°及右眼135°斜轴散光造成）。传统意义上的不等像是静态不等像，1984年Remole A.4提出动态不等像的概念，他指出动态不等像是随着眼球注视方向改变而改变的隐斜视，隐斜视的改变量是由眼球偏离镜片光学中心所产生的棱镜效应导致的。因此当矫正不等像时，也要考虑镜片棱镜效应的影响。 不等像检查的金标准是空间不等像测量仪5（Space Eikonometer），但是空间不等像测量仪已经不再生产。粟屋6发明的NAT（New Aniseikonia Test）利用红绿分视的原理检测不等像，但是这种方法低估了不等像值7。国内刘蔼年、颜少明8研制双眼影像不等检查图也是利用红绿分视的原理，他们的方法可以检测三级视功能。孙延怀9用偏振光分视的原理设计偏振光影像不等检测仪也很具有临床实用价值。2003年，De Wit GC10根据NAT发明基于电脑的AI（Aniseikonia Inspector）,使不等像的检查易于被患者理解、容易操作，易于检查。 二、不等像的临床处理原则和方法 不等像的病因包括解剖因素，但临床上更多见的是镜片导致的不等像2，所以本文主要讨论与配镜相关的不等像及空间扭曲。 不等像一般都会有头痛、视疲劳、阅读困难等症状，但是这些症状更经常的由于屈光欠矫正或者双眼视问题（如隐斜视）等引起。因此在检查不等像之前要先排除以上问题，除非配镜者主诉视物变形。没有矫正的散光是阅读时视疲劳的常见原因，应先将其排除，才考虑不等像。如果有以下几种情况之一，应该考虑检查不等像：大的屈光参差（特别是散光性屈光参差）；戴上眼镜时视疲劳、头痛的症状更明显；双眼角膜曲率差别较大；单眼遮盖使症状缓解。 Knapp法则11于1869年提出，经常用于讨论不等像。该法则基于古尔斯兰德标准模型眼推导相对眼镜倍率（RSM）。相对眼镜倍率是矫正后的视网膜像大小与古尔斯兰德标准模型眼上像的大小的比值。对于轴性屈光参差，RSM公式为RSM=1/(1+gF)，其中g为矫正平面与眼睛物方焦点（一般为0.0157m）的距离，F为镜片后顶焦度。根据Knapp法则，当矫正眼镜置于眼睛前焦平面（则g=0），则轴性屈光参差将不会产生不等像；当矫正镜为负镜，镜眼距越大像越小，正镜则相反。因此，对于轴性屈光参差，应该用框架眼镜矫正而不是用角膜接触镜矫正。对于屈光性屈光参差，RSM12公式为RSM=1/(1-hF)，其中h为矫正平面到眼睛的瞳孔（角膜内0.003m）的距离，F为后顶焦度。根据Knapp法则，无论正镜还是负镜，当矫正眼镜越靠近角膜，则RSM越小，不等像越小。因此，对于屈光性屈光参差，应该选用角膜接触镜矫正不等像。 Knapp法则是经典的理论，但从实用角度讲，则Knapp法则并不是那么的重要了。因为，一是不易得知患者的屈光参差是轴性的还是屈光性的；二是该法则基于古尔斯兰德标准模型眼而没有考虑实际临床应用因素，缺乏实际价值。 在临床实际应用中，屈光参差是首要考虑导致不等像的因素。而实际的处理应该先尝试使用角膜接触镜矫正，如果这样做行不通，则有必要设计特殊镜片处方以减少双眼像的差异。设计特殊镜片处方是基于眼镜倍率（SM）的公式分析的。眼镜倍率是矫正的视网膜像大小与未矫正的视网膜像大小的比值。SM公式11如下： 其中，t为镜片中心厚度，n为折射率，F1为前表面屈光力，h为镜眼距+0.003