课件：偏瘫患者的常见肩.ppt

（四）康复治疗 1.治疗目的 （1）矫正关节盂即肩胛骨的位置，恢复肩原有的锁定机制。 （2）刺激肩关节周围固定肌的活动及张力。 （3）在不损伤关节及其周围结构的前提下，保持肩关节无痛性的全范围被动活动。 2.预防和治疗原则 （1）从早期开始就重视体位摆放。在不活动时、坐位时应将手臂支持在桌子上或患侧负重。 （2）诱发并强化前锯肌、斜方肌上部；抑制胸小肌、菱形肌的紧张和挛缩。 （3）保持、激活肩上水平走形的三角肌，岗上肌的活性。 （4）肩部悬吊支持带的应用。--肱骨头下降率超过30%和/或伴有肩痛的患者，应该使用肩吊带。 3.常见的治疗措施 （1）各种运动疗法 （2）神经肌肉电刺激（NMES）：是指任何利用低频脉冲电流，刺激神经和肌肉，引起肌肉收缩，提高肌肉功能，或治疗神经肌肉疾患的一种治疗方法。国外用于瘫痪治疗已有40多年的历史，主要采用经皮神经电刺激（TENS）和功能性电刺激（FES) （3）中医药和针灸 （4）冰块、刷擦、快速拍打的刺激法 前锯肌专业运动员的训练方法 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 Bobath的早期上肢自助训练 （2）神经肌肉电刺激 2011年中国脑卒中康复治疗指南：神经肌肉电刺激能够提高脑卒中患者肌力，改善运动功能。 I级推荐，A级证据 （二）偏瘫痉挛期的肩关节问题 1.肩-肱节律的变化 2.肩峰下撞击、卡压综合征 3.痉挛期偏瘫肩的康复治疗 1.肩-肱节律的变化 在肩部外展30°或屈曲小于60°时，肩胛骨会有一基本向上旋转角——约15°，此角度称之为安置角。 安置角之后，抬高手臂的过程中，肩胛骨向上旋转的角度，按着1:2的比例将手抬高。也就是手抬高120°中，有80°是由盂肱关节完成，有40°是有肩胛骨上旋完成。手抬高180°，GH完成120°，肩胛骨完成60°。 上臂躯干角 盂肱成分 肩胛胸壁成分 45° 28° 17° 90° 54° 36° 135° 78° 57° 155° 95° 60° 痉挛期相对与软瘫期，随着肌张力增高及肌紧张平衡的变化，肩关节呈现肩胛骨的下沉和后缩以及肱骨的内旋。 由于肩胛骨后缩及下沉使肩胛骨旋转延迟，正常的肩-肱节律受到影响，导致肱骨和肩峰机械性碰撞挤压，其间被挤压组织结构出现疼痛。 肩峰下撞击、卡压综合征 肩内旋肌的痉挛导致肱骨外旋不充分。 在肩关节被动外展时肱骨大结节被喙肩弓阻挡引起疼痛，这也是肩袖肌损伤的常见原因。 肱骨头外展时在关节内下移不充分，也是撞击、卡压综合症的一个诱因。 影响肱骨头外展下移的因素 1.出口狭窄---常见于弯曲或外侧斜坡样改变的肩峰 肩峰下腱骨赘形成 肩袖重复轻微损伤 95%肩袖损伤是由于岗上肌肌腱与肩峰弓间的慢性卡压所致 3.痉挛期偏瘫肩的康复治疗 肩部痉挛的处理是偏瘫痉挛期整体抗痉挛治疗的一部分。重点关注抑制胸大肌、肩胛下肌的痉挛。激活岗下肌、小圆肌。配合肩胛骨的松动手法，恢复正常的肩-肱节律。A型肉毒毒素局部注射治疗，可以缓解痉挛，改善功能I级推荐，A级证据。但应在保守、无创治疗后进行I级推荐，B级证据。 物理治疗 针对肩峰下撞击、卡压综合征，以温热法为主，主要运用红外线照射、超短波、微波治疗、离子透入等方法。国外也有报道使用经皮神经肌肉电刺激可减轻症状。 药物对症治疗 口服非甾体类消炎止痛药，可外用扶他林涂剂等。也可用药物局部注射治疗。 三、肩手综合症 反射性交感神经营养不良综合征（RSDS）是以四肢 远端严重疼痛伴自主神经功能紊乱为特征的临床综合征。其命名较多，如灼性神经痛、Sudeck’s萎缩、创伤后萎缩、肩-手综合征等。其病因未明，发病机制不清，通常由其特征性临床表现而被认识。 发病率 12%-34% 近端外伤如肩、颈或肋骨损伤或内脏源性损伤能加速SHS。 开始有严重疼痛，然后进展到肩部僵硬和全上肢的疼痛。其他症状包括中度到重度手和碗的水肿，血管运动变化和萎缩。 如果不及时治疗，可能形成冻结肩和永久的手部变形。 临床一般分为3期： 1.急性期 为创伤后疼痛期。表现为患肢灼性痛和血管扩张，受累肢体充血、水肿。损伤区皮温升高。 2.营养不良期 以血管收缩为特征，受累区皮肤发凉伴网状色素斑和发绀、毛发脱落。指甲变硬、易碎。 3.萎缩期 肢体疼痛向近端发展，皮肤变薄、发亮。指变细。筋膜变薄、屈曲挛缩。 诊断 Genant等提出的诊断标准包括以下6项： 1.肢体疼痛和触痛； 2.软组织肿胀； 3.运动功能降低； 4.营养性皮肤改变； 5.血管运