课件：全麻术中肺拴塞耿.ppt

（五）PTE的紧急处理 1. 低血压与休克的处理 多巴酚丁胺 1- 5μg∕kg·min，最大20μg·kg·min。 2. 肺高压及右室功能不全的处理： 应控制输液量，尤其是胶体?。 当CVP12-15mmHg输液应控制，而当CVP显著升高时则停止输液。 危重PTE的一次输液可能导致急性循环虚脱，称为“左心室舒张末压塞”。 重症PTE应 给予洋地黄类药，利尿药。 3. 低氧血症的处理 呼吸消失者行气管插管，给予100%氧。 PEEP对不稳定PTE病人的应用需谨慎，因可影响血液动力学。 机械通气采用低潮气量（7ml/kg），稍快频率。 4. 抗凝治疗 无抗凝剂禁忌时，应使用肝素治疗。 首次给予4000~6000 u，以后每6~8小时后800~1000 u。持续7~10天。 抗凝治疗主要并发症是出血，需注意禁忌症。 指南 急性PE患者抗凝治疗的目的是预防早期死亡和复发或致命性VTE,标准的抗凝疗程至少为3个月。在此期间，急性期治疗为在前5-10天应用肠外抗凝(普通肝素、低分子量肝素、磺达肝葵钠)。随后可以选择维生素K拮抗剂维持治疗 5. 溶栓治疗 相比单独应用普通肝素，急性PE溶栓治疗可以更快的恢复肺血流灌注。早期解除肺血管阻塞可以使肺动脉压力和阻力快速下降，同时可以改善右心室功能。 一般认为，栓塞面积在一个叶以上或伴有明显的血液动力学异常的严重PET，且无溶栓禁忌症患者，应积极行溶栓治疗。 1) 尿激酶 （Urokinase，UK）是肾脏分泌的活性蛋白酶，使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶。UK50-60万u/d 于N.S.500- 1000ml持续点滴，5-7日，其后2日逐渐停药。 特别对48小时以内的新血栓有效。 2) 组织型纤维蛋白溶酶原激发剂（t-PA）是天然的血栓选择性纤维蛋白溶酶原激发剂，急性溶栓时t-PA50mg/2h静脉点滴，可以追加40mg/2h，即总量6小时90mg。中等以上血栓，2小时溶解64%，6小时溶解95%，效果较UK快捷而安全。 6.内科血栓摘除术（Medical embolectomy） 即采用通常5倍量的UK，200-300万/24小时的溶栓治疗。 7.过滤器法 在有抗凝药物绝对禁忌症以及接受足够强度抗凝治疗后仍然复发的急性复发性PE患者可以选择静脉滤器（下腔静脉内滤网）植入术。观察性研究表明，静脉滤器植入可能减少PE急性期病死率，减少VTE复发风险。 8.经皮导管介入治疗 介入治疗的目的是通过清除阻塞主肺动脉的血栓，从而使右心室功能恢复，进而改善症状和生存率。对于有溶栓治疗绝对禁忌症的患者，介入治疗可以选择:1)猪尾导管或漂浮导管碎栓术;2)运用流体动力导管装置行流变血栓切除术;3)运用负压导管行导管血栓抽吸术;4)血栓旋磨切除术。另外，没有溶栓绝对禁忌症的患者，首选经导管局部溶栓。 9.肺动脉血栓摘除术（Pulmonary Embolectomy）适应症是临床上呈“临危状态”、PTE 50%，内科处理效果不良的危重病人。 早期此法的死亡率高达29%-63%，后采用CPB辅助其死亡率已降至11%-31%。禁忌症为：诊断不确定，长时间休克，慢性肺动脉高压。 六、急性PTE的预防 预防DVT的方法 下肢弹性绷带，早期下床活动 下肢间歇压迫法 小剂量肝素法 5000u/8h （每日3次）或每日2次皮下注射 低剂量华法林（Warfarin） 华法林1- 2mg/d 七、术中急性PTE的监测 对可能发生PTE的病例，术中应予警惕。 一些病例PTE症状是在处理下肢的几分钟内发生的， 如抬高下肢准备消毒皮肤，体位改变，止血带放气，下肢驱血带的使用等，以上均为通过机械加压于血栓，或增加静脉血流导致血栓脱离。 麻醉技术对DVT的影响 髋关节手术采用硬膜外麻醉及术后镇痛，使DVT和PTE的发病率下降。 硬膜外麻醉增加下肢血流，减少凝血因子的活性。硬膜外麻醉使前列腺摘除术后的DVT从50%降至12%。但是，胸部硬膜外麻醉而下肢血管不扩张的病例，并不减少腹部手术病人DVT的发生。 在体外，局部麻醉剂增加纤溶活性，减少血小板凝聚。 研究提示腰麻用于髋部手术也使DVT降低。 总之，急性肺血栓栓塞是一种易漏诊、误诊，但又致命的疾患。 外科医师可将其作为“内科” 疾患而忽略。 然而，麻醉医师将面临这